Packings

Depuis plusieurs années, la technique du packing (ou séances d’enveloppements humides initialement froids) est proposée pour le traitement des enfants et adolescents autistes les plus gravement malades, ou qui présentent des troubles graves du comportement (hyperactivité, instabilité grave, auto- ou hétéro-agressivité, stéréotypies envahissantes, anorexie grave, insomnie rebelle notamment) (Delion et al. 1998).

La technique du packing est basée sur le réchauffement thermique cutané rapide (de l’ordre de cinq minutes selon des vérifications par thermomètres cutanés) obtenu en enveloppant le corps de l’enfant dans des serviettes de bain (deux pour le tronc, une pour chaque bras et jambe) mouillées froides. Seuls les membres supérieurs et inférieurs et le tronc sont enveloppés ; la tête et le visage ne sont pas concernés. Les serviettes sont recouvertes d’une alaise et de deux couvertures pour faciliter le réchauffement de l’enfant. Ces tissus d’une température proche de +10 à +15°C en début de séance se réchauffent très rapidement pour avoisiner la température du corps jusqu’à la fin de la séance. Seule la température superficielle est transitoirement diminuée, le patient n’est jamais placé en hypothermie. À l’issue de la séance, le sujet est frictionné et accompagné vers le lieu de vie où une collation est proposée dans une ambiance conviviale. Les séances d’enveloppement ont lieu une ou plusieurs fois par semaines en fonction de l’état de santé du patient. Les packings aident les enfants à renforcer leur conscience des limites de leur corps. Le packing a pour but d’aider le patient à retrouver une image corporelle en privilégiant ses vécus sensoriels et émotionnels. Bien plus qu’une méthode comportementale et uniquement corporelle, le packing permet d’aider l’enfant à retrouver un sentiment d’entourance (Haag et coll. 1995), qui permet l’établissement d’une relation avec les soignants qui accompagnent attentivement l’enfant pendant les séances.

Les packings entrent dans le cadre d’un projet de soins individualisés en accord avec les parents. Ils n’ont jamais lieu quand ils sont refusés par l’enfant. Cette prise en charge s’intègre au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire, qui associe idéalement des soins, à des approches éducatives et pédagogiques adaptées, voir [1]

Sommaire 1 Origines 2 Validation 3 Inconvénients 4 Bibliographie

Origines

Le packing est une technique de soin utilisée aussi bien en pédopsychiatrie qu’en psychiatrie adulte. Elle est basée sur des enveloppements réguliers du patient dans des linges froids et humides en présence de plusieurs soignants. Ce soin est a pour base théorique le concept d’enveloppe psychique : il offre une « enveloppe de secours » (Anzieu D. Le moi-peau. Ed Dunod.1995) par l’intermédiaire d’un enveloppement corporel au sein d’une enveloppe groupale et institutionnelle.

L’histoire des soins en psychiatrie est marquée par l’usage de l’eau à toutes les époques et dans toutes les civilisations. Dubois (Dubois JC. L’eau et les maladies nerveuses. Ed expansion scientifique française. 1992) raconte ainsi l’histoire des soins basés sur l’hydrothérapie :

En Grèce, dès le VIIIème siècle avant Jésus Christ et jusqu’au IIème siècle après Jésus Christ, la pratique de l’hydrothérapie s’effectuait dans des centres de soins tenus par des disciples d’Asclépios; les malades étaient immergés dans des piscines sacrées et s’en remettaient aux dieux pour leur guérison. Un médecin grec a exporté cette « technique » à Rome au IIIéme siècle avant Jésus Christ. Chez les Romains, Celse expose les bienfaits des bains froids chez les mélancoliques « rien ne fait autant de bien que l’eau froide sur la tête ».

Au Ier siècle, Soranos d’Ephése recommande les frictions après les bains pour soulager « les états de tristesse ». Hérodote rajoute que les frictions doivent être précédées d’onctions et qu’il faut faire transpirer le patient pour éliminer les humeurs nuisibles.

La fin de l’Empire romain est marquée par les invasions barbares qui détruisent les établissements d’hydrothérapie qui avaient, en plus à cette époque, mauvaise réputation à cause de la promiscuité des sexes. L’hydrothérapie est discréditée mais ne disparaît pas pour autant, le pape Saint Benoît, autorisant sa pratique pour « maintenir et rétablir la santé ». On retrouve d’ailleurs des traités et autres textes anonymes relatant les bienfaits de l’hydrothérapie ou de la balnéothérapie jusqu’à la renaissance. Au XVIéme siècle, les troubles mentaux sont attribués à un trouble cérébral favorisé par le déséquilibre des humeurs. Pour éliminer les vapeurs néfastes, des « sueries » se sont crées.

Au XVIIème siècle, on utilisait des bains froids avec immersion brutale du patient pour « calmer la folie » (Clervoy P. et al. Henry Ey, 1900-1977, cinquante ans de psychiatrie en France. Ed les empêcheurs de tourner en rond. 1997), suivis de frictions longues pour attirer le sang du centre vers la périphérie dans les cas de « débilité nerveuse ».

Au XVIIIème siècle, la pratique des bains et des douches est de plus en plus courante : les patients, dits « aliénés » sont attachés et on leur verse sur la tête un récipient rempli d’eau froide ; ou encore, on les renverse dans des bassins d’eau glacée, cette méthode est appelée « le bain surprise » et sert à traiter les idées délirantes, elle faisait partie du traitement moral des aliénés. On estime ainsi que le corps va se purifier de la folie en « humidifiant les fibres nerveuses desséchées » (Pierre Pomme, médecin consultant du roi).

Ces techniques barbares sont vivement critiquées par Pinel, qui rappelons le est considéré comme ayant libéré « les aliénés de leurs chaînes » (Morel P. Dictionnaire biographique de la psychiatrie. Ed les empêcheurs de tourner en rond. 1996). Il propose alors des bains chauds, prolongés pour induire une relaxation, les bains froids dans un but tonique. Le problème, c’est que dans certains établissements, les patients restent des heures, enfermés dans leur baignoire qui était recouverte d’une planche en bois avec un trou pour que la tête puisse sortir car à cette époque, les bains sont considérés comme étant le meilleur traitement des maladies dites « nerveuses », pour Pinel : « les bains dans la folie sont un puissant moyen de guérison ».

A la fin du XVIIIème, Cullen vante les mérites de ces bains dans son « traité de médecine pratique » et les suit d’enveloppements dans des couvertures.

C’est au XIXème siècle que l’hydrothérapie connaît son essor, Esquirol installe une salle d’hydrothérapie dans sa maison de santé et reprend les « bains surprise », puis tous les établissements psychiatriques se dotent de salles réservées au bain.

Puis les médecins français s’inspirent des techniques d’hydrothérapies tchécoslovaques de Priessnitz qui récuse les « bains surprises » et les bains glacés. On continue d’alterner les bains et douches, Bouchut recommande d’utiliser un drap humide à la place du bain au domicile. Puis, Baruch utilise ces « emmaillotements humides » en complément des bains dans les centres de soins : le patient est frotté avec un drap humide puis allongé sur un lit, enveloppé dans ce drap mouillé et recouvert de plusieurs couvertures de laines. Il reste ainsi environ deux heures. A cette époque, les enveloppements humides sont une alternative à « la camisole » et servent à « maintenir et calmer les maniaques ».

C’est également au XIXème siècle que sont crées des centres « pour enfants idiots » où sont pratiqués aussi les bains.

Dans la première moitié du XXème siècle, l’hydrothérapie ou « traitement corporel » est délaissée au profit des cures de Sakel, des chocs cardiazoliques puis des électrochocs et peut être aussi par l’avènement de la psychanalyse. Puis ces techniques sont réintroduites, en même temps qu’apparaissent les premiers psychotropes.

Pierre Delion (Delion P. Le packing avec les enfants autistes et psychotiques. Ed Erès. 2003) explique l’histoire récente du packing : Sivadon a réutilisé des approches corporelles à base d’eau, à Ste Anne, à partir de 1948, « pour favoriser le sentiment de sécurité, la prise de conscience de l’existence corporelle et la relation avec les objets et les personnes » et Dubois rajoute qu’il (Sivadon) comparait le patient plongé dans un bain à « un enfant baigné par sa mère » ou « un fœtus dans le liquide amniotique ». Au même moment, aux Etats-Unis, ces techniques d’enveloppement sont très utilisées dans un but sédatif mais aussi dans un but de « purification des déchets à travers la sueur ».

En 1966, un psychiatre américain, Woodbury introduit sa méthode d’enveloppement (« packing » en anglais) en France : la technique est la même que celle décrite précédemment mais l’enveloppement se déroule en présence d’un infirmier qui reste aux côtés du malade en permanence durant ce temps d’enveloppement, « le but de ce traitement est de donner au malade une stimulation du schéma corporel, de contrôler ses tendances autodestructrices et agressives, sans l’aliéner par les médicaments ou l’isolement ». Cette technique est reprise en France par Racamier qui préconise la présence de deux soignants pour aider à rassembler le moi morcelé du patient par ce soin et par des kinésithérapeutes. Dans les années 1980, quelques équipes font part de leur expérience de packing auprès d’adultes psychotiques, des réflexions sur les enveloppes psychiques voient le jour, apportant un regard théorique sur cette pratique.

A cette même période, Delion (Delion P. Psychose toujours. Ed du scarabée. 1984) et Boyer (Boyer J.P. et al. Les packs en psychiatrie infanto-juvénile. Evolution psychiatrique. N° 50, 2. 1985) s’intéressent à la technique de packing chez les enfants psychotiques et autistes et rapportent leur expérience clinique.

Actuellement, le packing est toujours utilisé en psychiatrie adulte pour des patients schizophrènes qui souffre d’un vécu de morcellement important et en pédopsychiatrie, essentiellement pour des enfants autistes ou présentant d’autres formes de troubles envahissants du développement, mais les packings peuvent également être utiles chez certains enfants schizophrènes ou anorexiques (Lefetz C. Intérêt du packing dans l'anorexie mentale. Discussion à propos d'une observation. Thèse Méd. Université de Lille 2. 14 mai 2008).

La pratique du packing peut être effectuée sans avoir recours à des enveloppements froids. Pour le Dr Alain Gillis, qui utilise cette méthode depuis plus de dix années pour traiter les troubles autistiques, c'est la qualité de l'opposition à la motricité autistique qui est déterminante. La situation de l'enfant dans le pack est un préalable qui permet l'instauration d'une relation créative, porteuse de sens, comparable à ce qui se joue avec l'enfant très jeune pour lequel les parents élaborent spontanément des stratégies d'éveil et d'éducation.

Validation

Cette pratique ne s'appuie encore sur aucune étude contrôlée, mais une étude concernant 6 adolescents catatoniques vient d'être publiée (Cohen et al, 2009) dans une revue internationale avec comité de lecture. Cet article décrit l'intérêt des packings comme un adjuvant complémentaire dans les prises en charge. Par ailleurs, une série de 10 enfants et adolescents avec autisme présentant de graves troubles du comportement est décrite (Goeb et al, In Press). Cet étude, ouverte, montre que les enveloppement humides initialement froids sont efficaces et qu'ils peuvent utilement être proposés dans cette indication. Une étude prospective, randomisée, se déroule actuellement en France (depuis décembre 2008) pour vérifier l'intérêt et la validité de cette méthode.

Inconvénients

Plusieurs associations de parents d'enfants autistes sont opposées à cette pratique, qu'elles voient comme de la maltraitance infligée à l'enfant; en effet:

- dans certains cas les linges sont à des températures fortement en-dessous de 0, car sortant directement d'un congélateur à -18°

- beaucoup d'autistes ont une hypersensibilité au toucher, et dans leur cas ce type de traitement peut provoquer une souffrance intense et impossible à comprendre pour le personnel soignant

- des témoignages de parents ont indiqué qu'il y a des cas d'utilisation du packing sur leur enfant, sans les en informer ni requérir leur approbation. Le Pr Delion lui-même a d'ailleurs déclaré au journal "The Lancet" au sujet du packing que "si un enfant est en danger suite à un accident de la route vous n'attendez pas l'accord des parents pour lui faire une transfusion".

De plus cette technique se fonde sur la théorie psychodynamique de l'autisme, aujourd'hui fortement remise en cause à la lumière des recherches en neurosciences.

Pour ces raisons, certaines associations de parents réclament aujourd'hui l'interdiction pure et simple de cette pratique dans notre pays (voir par exemple le site Autisme France: [2] ).

Bibliographie

• Cohen D, Nicoulaud L, Maturana A, Danziger N, Périsse D, Duverger L, Jutard C, Kloeckner A, Consoli A, Guilé JM. Investigating the use of Packing therapy in adolescents with catatonia : A retrospective study. Clinical Neuropsychiatry (2009) 6; 1: 1-6 .
• Delion P. Le packing avec les enfants autistes et psychotiques. 1998 : Erès ; Toulouse.
• Delion P. La pratique du packing avec les enfants autistes et psychotiques en pédopsychiatrie. Ramonville: Eres; 2007.
• Goeb JL, Bonelli F, Jardri R, Lenfant AY, Delion P. « Packing therapy in children and adolescents with autism and serious behavioural problems », in British Medical Journal, bmj.com, 30 May 2007. Disponible en ligne
• Goeb JL, Bonelli F, Jardri R, Kechid G, Lenfant AY, Delion P. « Packing therapy in children and adolescents with autism and serious behavioural problems », European Psychiatry 2008;23(Suppl. 2):S405-S406.
• Goeb JL, Kechid G, Lenfant AY, Bonelli F, Jardri R, Baleyte JM, Mille C, Delion P. Les enveloppements humides et initialement froids (Packings) sont efficaces dans les troubles graves du comportement chez les enfants et les adolescents autistes. Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence. In Press.
• Gillis A. Approche phénoménologique des troubles autistiques. "Perspectives Psy" Avril 2004
• Gillis A. L'autisme attrapé par le corps. Liège:Mardaga.1999
• Haag G, Tordjman S, et al. « Grille de repérage clinique des étapes évolutives de l'autisme infantile traité ». In La Psychiatrie de l'Enfant 1995;38:495-527.
• Lefetz C. Intérêt du packing dans l'anorexie mentale. Discussion à propos d'une observation. Thèse Méd. Université de Lille 2. 14 mai 2008
• Spinney L. Therapy for autistic children causes outcry in France. The Lancet 2007;370:645-646, 25 août 2007 Lire l'article
• Tordjman S, Charras K. « Intérêts d’une meilleure compréhension de l’apparente insensibilité à la douleur et des automutilations dans l’autisme : vers de nouvelles perspectives thérapeutiques. » In: Delion P (Ed). La pratique du packing avec les enfants autistes et psychotiques en pédopsychiatrie. Ramonville: Eres; 2007. Pp 49-61.

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