- Angio-œdème héréditaire
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L’angio-œdème héréditaire (AOH) est une maladie génétique rare, qui se caractérise par des épisodes récurrents de gonflements (œdèmes) situés au niveau du visage, des muqueuses et des organes internes, parfois susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital.
Sommaire
Épidémiologie
La prévalence de l'AOH est estimée entre un cas sur 10 000 et un cas sur 50 000 environ[1]. On estime à 50 000 personnes le nombre de patients atteints d'AOH en Europe. Pour la France, l'estimation se situe autour de 1 000 malades, mais le nombre de cas non déclarés est probablement supérieur. La plupart du temps, les premiers symptômes apparaissent vers l'âge de 10 ou 20 ans. l’AOH concerne les femmes et les hommes à la même fréquence.
Causes
La cause de l’angio-œdème héréditaire est un défaut génétique, qui induit un déficit en inhibiteur de la C1 estérase (C1-INH)[2]. Soit l’organisme produit une quantité trop faible de cette protéine (AOH de type 1), soit cette protéine n’est pas fonctionnelle (AOH de type 2)[3]. Le C1-INH joue un rôle régulateur dans deux systèmes de réaction vitaux dans l’organisme : le système de contact de la coagulation sanguine et le système du complément du système immunitaire. Dans le cas de l’AOH, un déficit en C1-INH dans les deux systèmes peut contribuer à la formation d’œdème ; le peptide bradykinine semble toutefois jouer le rôle central dans le système de contact. La libération de bradykinine intervient à la fin d’une cascade de réactions, qui est déclenchée par l’organisme en réponse à une lésion. Le peptide fait en sorte qu’une quantité accrue de liquide passe hors des vaisseaux dans les tissus, ce qui entraîne la formation d’œdèmes. Dans le même temps, il dilate les vaisseaux et déclenche les contractions des muscles lisses, qui provoquent les crampes et les douleurs. Normalement, la libération de bradykinine dépend du taux de kallikréine qui est limitée par l’action de C1-INH[4] ; en cas de déficit en C1-INH, une quantité de bradykinine sensiblement plus élevée que nécessaire est libérée.
La transmission est de type autosomal dominant : tous les enfants d'un patient atteint le seront.
Les maladies auto-immunes peuvent également provoquer un déficit en C1-INH. Dans ces cas là, l’affection est appelée angio-œdème acquis (angio-œdème acquis, AAA). Les inhibiteurs de l’ECA utilisés pour abaisser la pression artérielle peuvent également déclencher de sévères crises d’œdèmes, en raison de leur effet sur le métabolisme de la bradykinine. Dans de nombreux cas, le déficit en C1-INH est dû à des causes inconnues (angio-œdème idiopathique).
Tableau clinique
Les facteurs déclenchants peuvent être de type différent, par exemple infections, petites blessures, irritations mécaniques, opérations ou stress. Un œdème évolue progressivement sur 12 à 36 heures, puis régresse spontanément en 2 à 5 jours.
Les œdèmes cutanés provoquent souvent des rougeurs et des douleurs, mais pas de démangeaisons. Ils affectent le plus souvent la peau ou les muqueuses du visage, les extrémités ou les parties génitales et peuvent défigurer. Les œdèmes siégeant au niveau de la muqueuse du système digestif peuvent être à l’origine de crampes graves et de douleurs. Les gonflements au niveau des voies aériennes supérieures (larynx, nez, langue) sont particulièrement dangereux, car ils peuvent provoquer une suffocation s’ils ne sont pas traités à temps[5]. Une personne atteinte de cette maladie sur trois connaît au moins une fois dans sa vie une crise potentiellement mortelle.
Ses symptômes sont souvent confondus avec ceux d’une colique abdominale ou d’une appendicite. Il est impossible de prévoir à quel endroit et quand se produira le prochain œdème. En moyenne, la plupart des personnes atteintes d’AOH ont une crise par mois, Cependant, chez certains patients, l’angio-œdème se produit chaque semaine, et chez d’autres, seulement une ou deux fois par an.
Diagnostic
Souvent, la maladie passe inaperçue pendant une longue durée, étant donné que ses symptômes ressemblent à ceux de maladies plus fréquentes, telles qu’une allergie ou une colique intestinale. L’échec de la réponse aux antihistaminiques ou aux corticoïdes livre une indication importante, en permettant une différenciation par rapport aux réactions allergiques. Le diagnostic est particulièrement difficile à poser chez les patients souffrant exclusivement de crises gastro-intestinales. Outre l’étude des antécédents familiaux, qui fournit la preuve de la maladie, seule une analyse en laboratoire peut en dernier ressort apporter des certitudes. En règle générale, ce n’est pas le déficit en C1-INH lui-même qui est établi, mais une baisse du taux du facteur du complément C4. Celui-ci intervient dans la chaîne de réaction du système du complément, qui est constamment hyperactif en raison de l’absence de régulation par C1-INH.
Traitement
Traitement de la crise
Il a pour objectif d’arrêter aussi vite que possible la progression ultérieure de l’œdème, ce qui peut sauver la vie du patient, notamment en cas de crise laryngée. Un concentré de C1-INH, extrait de sang de donneur, peut être être administré par voie intraveineuse[6]. Il n'est disponible de manière courante essentiellement en Allemagne. En cas d’urgence, on peut aussi utiliser du plasma frais congelé, qui contient aussi du C1-INH. Dans la plupart des pays européens, le concentré de C1-INH n’est cependant accessible aux patients que dans le cadre de programmes particuliers.
Prévention à long terme
Les patients ayant des crises au moins une fois par mois ou qui présentent un risque élevé d’œdème laryngé doivent bénéficier d’une prévention à long terme. A cette fin, on utilise souvent des hormones sexuelles mâles (androgènes)[7], qui augmentent la production de C1-INH dans le foie par le biais d’un mécanisme jusqu’à présent non élucidé. La dose doit être aussi basse que possible, en raison de sérieux effets secondaires comme une prise de poids importante, de la dépression, un phénomène de virilisation chez les femmes, de l'hypertension et une augmentation du cholestérol (LDL). L’utilisation des androgènes est problématique notamment chez les enfants ; elle est contre-indiquée chez les femmes enceintes. L’apparition de tumeurs hépatiques bénignes, observée dans plusieurs cas sous traitement par l’androgène danazol, a entraîné le retrait du marché de cette substance au début de 2005 en Allemagne.
A titre de remplacement, on utilise donc aussi les inhibiteurs de la fibrinolyse, tels que l’acide tranexamique[8], qui présentent toutefois des effets thérapeutiques relativement faibles et des effets secondaires gênants.
Prévention à court terme
La prévention à court terme est généralement utilisée avant des procédures chirurgicales ou un traitement dentaire. En Allemagne, on administre à cette fin le concentré de C1-INH, 1 ou 1 ½ heure avant l’intervention. Dans les pays où le concentré de C1 inhibiteur n’est pas disponible, ou dans lesquels ce concentré n’est disponible que pour les urgences (œdèmes laryngés) un traitement par fortes doses d’androgènes est administré pendant 5-7 jours.
Nouveaux traitement
Plusieurs substances nouvelles, capables d’intervenir de manière différente dans le processus pathologique, se trouvent actuellement au stade du développement clinique. Elles comprennent un inhibiteur recombinant de la kallikréine ou C1-INH recombinant. Icatibant est le premier antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine, principal médiateur de l'AOH. En bloquant ces récepteurs, icatibant inhibe ce médiateur donne cependant des résultats mitigées dans le traitement d'attaque[9]. Le 15 juillet 2008, l'Agence Européenne pour l'Evaluation des Médicaments a délivré une autorisation de mise sur le marché pour icatibant, premier traitement par voie sous-cutanée, disponible dans toute l'Europe pour les crises aiguës de l'angioedème héréditaire (AOH). L'ecallantide, un autre inhibiteur de la kallikréine, semble avoir une bonne efficacité sur la crise[10].
Historique
Le rôle du déficit en inhibiteur de la C1 estérase a été reconnu en 1963[2].
Le traitement par C1-INH a été décrit pour la première fois en 1976[11]. Extrait du sang humain, le risque viral a fait limiter sa prescription dans certains pays, notamment aux USA[12]. Le risque a été considérablement réduit, dans un premier temps par un produit pasteurisé, puis ultrafiltré.
Notes et références
- Bygum A, Hereditary angio-oedema in Denmark: a nationwide survey, Br J Dermatol, 2009;161:1153-1158
- Donaldson VH, Evans RR, A biochemical abnormality in hereditary angioneurotic edema: absence of serum inhibitor of C' 1-esterase, Am. J. Med., 1963;35:37-44
- Rosen FS, Pensky J, Donaldson V, Charache P, Hereditary angioneurotic edema: two genetic variants, Science, 1965;148:957-958
- Davis AE, Hereditary angioedema: a current state-of-the-art review. III. Mechanisms of hereditary angioedema, Ann Allergy Asthma Immunol, 2008;100:S7-S12
- Bork K, Hardt J, Schicketanz KH, Ressel N, Clinical studies of sudden upper airway obstruction in patients with hereditary angioedema due to C1 esterase inhibitor deficiency, Arch Intern Med, 2003;163:1229-1235
- Craig TJ, Levy RV, Wasserman RL, Efficacy of human C1 esterase inhibitor concentrate compared with placebo in acute hereditary angioedema attacks, J Allergy Clin Immunol, 2009;124:801-808
- Gelfand JA, Sherins RJ, Alling DW, Frank MM, Treatment of hereditary angioedema with danazol: reversal of clinical and biochemical abnormalities,N Eng J Med, 1976;295:1444-1448
- Frank MM, Sergent JS, Kane MA, Alling DW, Epsilon aminocaproic acid therapy of hereditary angioneurotic edema: a double-blind study, N Engl J Med, 1972;286:808-812
- Cicardi M, Banerji A, Bracho F et Als. Icatibant, a new bradykinin-receptor antagonist, in hereditary angioedema, N Eng J Med, 2010;363:532-541
- Cicardi M, Levy RJ, McNeil DL et Als. Ecallantide for the treatment of acute attacks in hereditary angioedema, N Engl J Med, 2010;363:523-531
- Marasini B, Cicardi M, Agostoni A, Treatment of hereditary angioedema with a plasmatic concentrate of CU esterase inhibitor, Boll Soc Ital Cardiol, 1976;21:1449-1452
- Morgan P, Hereditary angioedema — Therapies old and new, N Engl J Med, 2010;363:581-583
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