Anastomose de Blalock-Taussig

Anastomose de Blalock-Taussig

Lanastomose ou shunt de Blalock-Taussig est une intervention chirurgicale palliative (cest-à-dire visant à atténuer les conséquences dune malformation mais sans intervenir directement sur celle-ci) pouvant être proposée dans certaines malformations cardiaques dites cyanogènes (responsable d'une cyanose) car s'accompagnant dune diminution du flux sanguin destiné aux poumons.

Dans son principe, cette opération vise à créer un shunt circulatoire permanent en dérivant une partie du flux sanguin aortique vers la circulation pulmonaire. En créant léquivalent dun canal artériel permanent (structure fœtale disparaissant habituellement dans les jours suivant la naissance), elle permet daméliorer loxygénation sanguine et de diminuer la cyanose (couleur bleutée de la peau et des muqueuses).

Actuellement, elle est le plus souvent réalisée de façon transitoire, dans lattente d'une intervention chirurgicale correctrice de la malformation causale.

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Sommaire

Historique

Cette intervention doit son nom au chirurgien Alfred Blalock (1899-1964) et à Helen Taussig (1898-1986), cardiologue[1]. Le nom de Blalock est également attaché à d'autres procédures chirurgicales, dont l'anastomose de Blalock-Hanlon.

Cette appellation passe sous silence Vivien Thomas (1910-1985), homme de couleur et technicien dans le laboratoire de Blalock. Son rôle fut pourtant prédominant dans la mise au point de la technique et des instruments nécessaires à cette opération. La petite histoire dit même que lors de la première intervention[2], pratiquée le 29 novembre 1944 au Johns Hopkins Hospital (Maryland, USA), Vivien Thomas se tenait dans le dos d'Alfred Blalock et guidait ses gestes. Cet « oubli » était-il à la couleur de peau de V. Thomas ou au fait quil nétait pas médecin? Plusieurs émissions de télévision et divers sites internet[3] contribuent depuis quelques années à réparer cette injustice.

Technique

Cette intervention porte sur des structures vasculaires extra-cardiaques situées au-dessus de cet organe (médiastin supérieur). A ce titre, elle ne nécessite pas de toucher au cœur ni d'installer une circulation extra-corporelle. Elle peut être pratiquée à tout âge, même chez des nouveau-nés de faible poids.

Lincision se fait entre deux côtes (le plus souvent à droite) et laissera donc une cicatrice latéro-thoracique, courant sous le bras et une partie du dos.

Initialement, lintervention comportait la section dune branche de laorte, lartère sous-clavière (Arteria subclavia) et son branchement (anastomose termino-latérale) sur lartère pulmonaire (Arteria Pulmonalis) située du même côté. Une circulation de suppléance établie spontanément au niveau du cercle péri-scapulaire permettait de maintenir une vascularisation suffisante du bras du même côté (Figure A).

La technique a été modifiée vers la fin des années 1970, sous limpulsion de Marc de Leval, chirurgien cardiaque exerçant à Londres. Le chirurgien ne sectionne plus lartère sous-clavière mais interpose un tube fait d'un matériel prothétique (tube de Gore-Tex) entre cette artère (ou une branche de la carotide) et lartère pulmonaire (anastomose latéro-latérale)(Figure B). Ce procédé est moins délabrant, permet de mieux calibrer le débit de lanastomose par le choix du diamètre du tube. Elle est également plus aisée à démonter lors de lintervention correctrice ultérieure, au cours de laquelle lanastomose doit être impérativement supprimée sous peine de provoquer une hypervascularisation pulmonaire.

Avantages de la méthode

Bien que divers autres procédés aient été proposés par la suite, lanastomose de Blalock-Taussig reste l'intervention de choix pour suppléer une circulation pulmonaire insuffisante. Elle présente en effet à son actif :

  • une technique chirurgicale bien codifiée etsimple” (dans des mains entraînées). Ne nécessitant pas de circulation extra-corporelle ni de réanimation sophistiquée, elle est particulièrement bien adaptée aux pays en voie de développement ;
  • un résultat très souvent parfaitement équilibré. Lanastomose atteint son but en corrigeant suffisamment le défaut d'oxygénation sanguine mais sans créer une hypervascularisation pulmonaire à lorigine dune insuffisance cardiaque et/ou dhypertension pulmonaire ;
  • un démontage aisé lors de lintervention définitive.

Limites de la méthode

Lanastomose « qui ne débite pas suffisamment » est plus en rapport avec une petite taille des artères natives (en particulier pulmonaires) que du tube utilisé. Lenfant reste alors trop cyanosé et il existe un risque d'occlusion du tube par la formation d'un caillot (thrombus), nécessitant de créer une nouvelle anastomose. On peut essayer de prévenir cette thrombose par ladministration daspirine à faible dose, à visée anti-aggrégante plaquettaire. Il semble cependant que la création dune anastomose puisse souvent aider au développement des artères pulmonaires par laugmentation de flux sanguin quelle entraîne. Il arrive donc quune anastomose qui, initialement, ne débite pas suffisamment, voie son fonctionnement saméliorer au cours du temps.

Lanastomose « qui débite trop » constitue un défaut plus rare. La symptomatologie et les conséquences sont celles dun canal artériel à gros débit, parfois aggravées par une susceptibilité particulière de larbre artériel pulmonaire malformé.

Lanastomose « qui devient insuffisante » est le sort de toute anastomose faite tôt dans la vie puisque, bien sûr, le diamètre du tube ne suit pas la croissance de lenfant.

Linfection, improprement appeléeendocardite” (il sagit en fait dune endartérite), est favorisée par la présence de matériel prothétique. Lexistence dune anastomose de Blalock-Taussig apporte une motivation supplémentaire (la première étant la cardiopathie causale) à une prévention soigneuse de l'endocardite.

La déformation de lartère pulmonaire au niveau de lanastomose par traction au cours de la croissance, pouvant nécessiter un geste de plastie ultérieur.

En fait, de par son principe et même lorsque cette anastomose fonctionne parfaitement bien, elle présente l'inconvénient d'imposer une surcharge de travail permanente au ventricule situé sous l'aorte. Celui-ci doit en effet assurer le débit aortique normal plus le débit sanguin passant par l'anastomose. Il est donc soumis à une « surcharge de volume » qui peut être délètère à long terme. Cet inconvénient est également partagé par les autres procédés décrits ci-dessous, à l'exception de la technique de Sano.

Les autres techniques danastomoses palliatives

  • Lanastomose de Potts, faite entre laorte descendante et lartère pulmonaire gauche ;
  • Lanastomose de Waterston-Cooley, faite entre la face postérieure de laorte ascendante et lartère pulmonaire droite ;

Ces anastomoses ne sont plus ou très rarement pratiquées. Leur confection est mal-aisée en labsence de circulation extra-corporelle. Elles sont difficiles à calibrer, avec un débit souvent excessif, et peuvent devenir un cauchemar pour le chirurgien devant les démonter au cours de lintervention définitive (ceci étant particulier vrai pour lanastomose de Potts).

  • Lanastomose de Blalock modifiée, oushunt central”, ou anastomose de Davidson dans laquelle le tube est interposé directement entre laorte et lartère pulmonaire ;
  • Le shunt de Sano a été décrit en 2003 dans le cadre spécifique du traitement chirurgical initial de lhypoplasie du ventricule gauche[4], ce shunt est réalisé en interposant directement un tube (de 4 ou 5 mm de diamètre) entre lartère pulmonaire et le ventricule droit. Ce shunt présente plusieurs intérêts :
    • Il sadapte mieux aux variations hémodynamiques de la circulation pulmonaire en période néo-natale que ne le fait lanastomose de Blalock-Taussig, ce qui est particulièrement intéressant en cas dhypoplasie du ventricule gauche, cette malformation devant être opérée dès la naissance.
    • Il na pas deffet défavorable sur la circulation coronaire car, à lopposé de lanastomose de Blalock-Taussig, il ne modifie ni les débits ni les pressions régnant dans laorte au cours de la diastole, moment préférentiel dalimentation des artères coronaires. La critique principale qui lui est faite est de nécessiter une incision au niveau du ventricule droit (ventriculotomie droite) et donc de fragiliser ce dernier.

Voir aussi

Références

  1. Taussig HB, The surgery of congenital heart disease, Br Heart J. 1948;10:65-79
  2. description et compte-rendu opératoire de la première intervention (en Anglais)
  3. article consacré à Vivien Thomas (en Anglais)
  4. Sano S, Ishino K, Kawada M, Arai S, Kasahara S, Asai T, Masuda Z, Takeuchi M, Ohtsuki S. Right ventricle-pulmonary artery shunt in first-stage palliation of hypoplastic left heart syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003;126:504-9

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Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Anastomose de Blalock-Taussig de Wikipédia en français (auteurs)

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