Lasik

La technique du Lasik (LAser in-Situ Keratomileusis) est une intervention chirurgicale de l'œil. Son principe consiste à découper une fine lamelle dans l'épaisseur de la cornée (qui est la partie transparente de la surface de l'oeil) afin de permettre un remodelage en profondeur de la courbure cornéenne au laser. Son but est principalement de corriger la myopie, mais également d'autres aberrations optiques comme l'hypermétropie, l'astigmatisme ou la presbytie (on parle alors de « presbi-lasik » en modifiant la forme de la cornée). Cette opération permet de se passer d'un système de correction (lunettes ou lentilles de contact).

Il s'agit d'une technique alternative à la kératectomie photo-réfractive, technique chirurgicale n'employant pas de Laser.

Les laser

Laser excimère

Le laser utilisé est dit « laser excimère » qui serait mieux nommé : « laser exciplexe ». Le faisceau généré par des exciplexes qui émet dans l'ultra-violet.

Dans la majorité des cas, les exciplexes sont composés d'au moins un gaz halogène et aussi parfois d'un gaz rare. Le terme « excimer » vient de l'anglais "excited dimer" qui signifie une molécule excitée composée de deux atomes identiques (ex. : F2). Or les lasers excimer utilisent des exciplexes qui sont des molécules composées de deux atomes différentes (gaz rare et halogène, par exemple, ArF) qui ne restent ensemble qu'à l'état excité. L'excitation électrique du mélange d'halogène et de gaz rare produit ces molécules exciplexes . On devrait donc les nommer lasers exciplexes plutôt que lasers excimers. Après émission du photon, l'exciplexe disparait car ses atomes se séparent, donc le photon ne peut être réabsorbé par l'excimer non excité, ce qui permet un bon rendement au laser. Son faisceau très énergétique permet de casser les liaisons de molécules gazeuses (photolyse laser) pour fabriquer des radicaux. Il trouve notamment son utilité dans les expériences de mesures de constantes cinétiques de réactions gazeuses à intérêts atmosphériques.

Laser femtoseconde

Si ce principe demeure, l'avènement du « laser femtoseconde », qui permet désormais de faire une chirurgie tout-laser, en a révolutionné la réalisation. Le premier avantage de ce laser était au départ la possibilité de faire des lamelles plus fines, permettant d'opérer des cornées d'épaisseur moyennes, auxquelles la chirurgie classique était parfois refusée.

Il est très vite apparu que cet outil avait également d'énormes avantages^[1] en termes de sécurité, de précision dans la reproductibilité de la découpe cornéenne et de qualité des résultats. Techniquement, la durée de l'intervention n'est pas modifiée et les suites opératoires sont comparables.

Principes de base

Jose Barraquer (1916-1998) a posé dès 1963 les bases théoriques de la technique du kératomileusis pour corriger la myopie, préfigurant la technique du LASIK^[2]. L'opération se pratique sous anesthésie locale (topique par gouttes). La première étape de l'intervention consiste en la découpe d'un volet cornéen superficiel (90 à 180 µm) qui est retenu par une charnière habituellement à 12h.

Le laser peut alors travailler sur une zone interne de la cornée (stroma) sans altérer la membrane de Bowman et de le modifier par photo-ablation. Lorsque l'intervention au laser (qui dure à peu près une minute) est terminée, le volet est remis en place par le chirurgien.

Jusqu'au début des années 2000, Le moyen le plus courant de découpe du volet cornéen est l'utilisation d'un microkératome, un appareil mécanique (rabot miniaturisé et très sophistiqué), que le chirurgien applique sur l'œil. Cette première phase très délicate est maintenant réalisée par un laser, le laser femtoseconde.

Le laser femtoseconde permet à présent une opération 100% laser. La découpe de la lamelle cornéenne, est alors réalisée en quelques dizaines de secondes, puis l'ablation est réalisée à l'aide d'un laser excimère. Les risques liés au caractère "mécanique" de la découpe sont donc ici réduits, et les caractéristiques de la découpe (angle, épaisseur, homogénéité,...) sont mieux maitrisées.

Le Lasek

Le Lasek (Laser-assisted sub epithelial keratomileusis) est une technique chirurgicale hybride appliquée à l'œil qui se situe entre le PKR (photo-kératectomie réfractive) et le Lasik.

L'épithélium, préalablement préparé avec une solution éthanoïque, est décollé. Après action du laser excimère, l'épithélium est replacé sur la cornée.

L'Épi-lasik

La technique de l'Épi-lasik (Épithélial-Lasik) s'appuie sur le laser excimère. Elle est établie à partir de la technique du Lasek, à la différence que le détachement de l'épithélium se fait via un microkératome et non par une solution éthanoïque comme pour ce dernier.

L'ultralasik

Le lasik est depuis près de 15 ans la technique de référence pour les opérations de la myopie et pour les autres anomalies de la vision que sont l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie.

Si le principe de cette chirurgie n’est pas remis en cause, ses modalités ont beaucoup évolué pour arriver aujourd’hui au concept d’Ultralasik, qui correspond au « nec plus ultra » technologique du Lasik, associant :

• Un Lasik tout-laser dans lequel la découpe de la lamelle cornéenne est réalisée au laser femtoseconde
• Un traitement au laser excimère en mode personnalisé, également appelé aberrométrique, car visant la correction des aberrations optiques pré-existantes. Ce mode de traitement a aujourd'hui démontré son intérêt majeur lorsqu'un astigmatisme doit être corrigé, qu'il soit associé à une myopie ou à une hypermétropie. Il est également intéressant lorsque la pupille est de grand diamètre^[3].

L’ultralasik a généré le concept d’ultravision ou supervision, c'est-à-dire l’obtention d’une acuité visuelle postopératoire pouvant atteindre 15/10 voire 20/10 chez des patients dont l’acuité atteignait « seulement » 10/10 avec des lunettes avant l’intervention, et ceci grâce à la diminution des aberrations optiques préopératoires.. Bien-entendu, de tels résultats visuels ne sont pas systématiques, mais l’ultralasik a en tout cas l'intérêt de limiter les aberrations optiques, et donc d'agir qualitativement sur la vision de l'oeil opéré. Des aberrations optiques mesurées à un niveau élevé avant la chirurgie constituent un argument pour préférer un Ultralasik.

PresbyLASIK

Le PresbyLASIK est l'application du LASIK au traitement particulier de la presbytie et des troubles associés. Le laser Excimer utilisé dans le LASIK, suivra alors un profil d'ablation pour le remodelage de la cornée, déterminée par ordinateur. La réalisation du volet cornée peut être faite par un microkératome ou un second laser Femtoseconde.

Contre-indications

Ce sont les infections oculaires en cours, la présence d'un kératocône, la présence d'un trouble de la réfraction non stable dans le temps (par exemple, la presbytie peut évoluer rapidement vers la quarantaine).

Un antécédent d'infection oculaire à Herpès peut conduire à la réactivation de ce dernier après traitement par Laser^[4]. De même, la présence d'un syndrome sec peut s'exacerber après un traitement de ce type.

Un glaucome peut être majoré avec certains types de traitement et la surveillance de pression intra oculaire peut être rendue plus délicate^[5].

Résultats

Ils sont aussi bon que ceux de la kératectomie photo-réfractive à moyen et long-terme. La récupération visuelle est cependant plus rapide avec le laser^[6]. Plus de 95% des patients sont satisfaits des résultats^[7].

Dans moins d'un cas sur dix, une deuxième procédure est nécessaire dans les quelques semaines suivant la première intervention^[5].

Effets secondaires

Des effets secondaires^[8] (halos, photosensibilité, dégénérescence de la macula^[9], etc.) ont été constatés chez certains patients. Ils apparaissent de manière plus ou moins transitoire, dans les jours suivant l'opération. Une étude américaine a évalué à 6% le nombre de patients atteints d'effets secondaires dans les six mois suivant l'opération^[10]. Chez d'autres patients, la myopie elle-même s'est rétablie^[11]. La Food and Drug Administration (FDA) a reçu 140 dossiers de patients déçus de l'opération de 1998 à 2006^[12].

Les effets secondaires "directs", apparaissant pendant les heures suivant l'opération, sont : la sensation d'irritation, l'impression d'avoir un grain de sable dans l'œil, la perception d'un "voile"... Quelques heures plus tard, ou le lendemain, la vision atteint en général 80% du résultat final. Toutefois, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, le patient peut ressentir les effets secondaires suivants, de manière plus ou moins transitoire : sécheresse oculaire présente dans près de la moitié des cas et pouvant persister^[13], perte de contrastes, acuité réduite dans un environnement sombre accompagnée de halos visibles autour des sources lumineuses ou de zones fort contrastées, etc.

Des effets secondaires plus importants peuvent intervenir, comme le dédoublement d'image, ou encore une infection post-opératoire, éventualité restant rare^[14].

Bon nombre d'effets secondaires, ainsi que leur évolution dans le temps, sont conditionnés par les outils opératoires. Ainsi, le moyen le plus moderne de découper le capot qu'est le laser femtoseconde, réduit théoriquement la probabilité et l'intensité des gênes post-opératoires.

De même, des programmes de traitement personnalisés, bien que plus onéreux, trouvent leur intérêt dans la réduction de ces effets secondaires ou de leur durée, puisque l'ablation réalisée est optimisée en fonction de l'œil traité. On peut par exemple, choisir un traitement optimisé vis-à-vis des aberrations, ou encore un traitement "tissue saving", optimisant l'intervention pour minimiser l'épaisseur de l'ablation.

L'amincissement de la cornée centrale engendré par la chirurgie de la myopie modifie la mesure de la tension oculaire qui sera alors sous-évaluée, proportionnellement à l'importance de l'amincissement cornéen. Cette donnée devra donc être prise en compte dans la surveillance, même lointaine, de la tension oculaire.

Enfin, ces différentes techniques sont récentes et les résultats à long terme sont, par essence, inconnues.

Références

Articles connexes

• Ablation Laser
• Chirurgie réfractive
• PresbyLASIK

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