Endoprothèse

Endoprothèse

Endoprothèse aortique

"En 1976, j'ai dit à mon chef que je développai un nouveau système qui pourrait finalement être utilisé sous anesthésie locale pour remplacer les lourdes et dangereuses réparations chirurgicales. Initialement, l'idée n'était pas prise au sérieux du tout et après mes premières présentations, j'ai été attaqué verbalement." Juan C. Parodi


Une endoprothèse aortique est une endoprothèse introduite dans la lumière de l'artère aortique par voie endovasculaire afin de traiter un anévrisme ou une dissection de l'aorte.

Sommaire

Définition

Anévrismes

Anévrysme de l'aorte abdominale sous rénale.

Les anévrismes artériels sont définis par la perte de parallélisme des bords de lartère et son augmentation de calibre. En termes clairs, lartère, au lieu de faire un tuyau fait une « boule ». Laorte est la plus grosse artère de lorganisme et distribue ses branches vers la quasi totalité des organes ainsi que les 4 membres. Elle naît du cœur, traverse le thorax et descend dans labdomen ou elle se bifurque finalement pour irriguer les jambes ,à la hauteur du nombril. Au niveau du ventre le calibre de laorte varie habituellement entre 2 et 3 cm.

Le destin des anévrismes de laorte a été étudié. Il en ressort que malheureusement tous les anévrismes de laorte sont destinés à augmenter de taille (généralement 0,3 cm de diamètre par an) et à éclater. Le risque de rupture devenant important lorsque lanévrisme atteint ou dépasse 5 cm de diamètre au niveau de laorte abdominale. La rupture est un événement gravissime : mortalité globale supérieure à 80%. Chez les patients arrivant vivant à lhôpital et opérés elle atteint 50 à 75% des patients. Tout lintérêt est donc dopérer avant la rupture…..

Endoprothèse

Scanner d'une endoprothèse aortique en place au sein d'un anévrysme de l'aorte sous rénale, la flèche bleue désigne l'anévrysme.
Un stent couvert de 8mm (utilisation pour lésions iliaques), imperméable car recouvert dune fine membrane synthétique par dessus le maillage.

Une endoprothèse vasculaire ou stent couvert est en fait une pièce de métal cylindrique mise en place dans un vaisseau. Laspect extérieur évoque celui dun ressort (présence de mailles de formes variables suivant le type). Il en existe deux sortes :

  • les stents non couverts : support endovasculaire servant dans le cadre des dilatation des rétrécissements (« ou sténoses ») des vaisseaux de façon à empêcher la récidive (« resténose »). Dans ce cas le grillage est perméable.
  • les stents « couverts » : il sagit de stents recouverts dune fine membrane synthétique par dessus le maillage. Ils sont imperméables et peuvent donc être utilisés pour prévenir ou bien traiter les hémorragies.

En effet, mis en place dans un vaisseaux ils peuvent :

  • colmater une plaie
  • être introduit dans un vaisseau dont les parois sont anévrismales pour que le sang cesse de passer dans lartère proprement dite mais circule dans lendoprothèse. La paroi artérielle de lanévrisme est alors déconnectée de la circulation et lanévrisme est dit « exclu » : il ne présente plus de risque de rupture.

Technique

Lintervention peut être menée sous anesthésie générale par un chirurgien vasculaire, en endormant que les jambes (rachi-anesthésie) ou bien chez les patients fragiles et minces sous anesthésie locale. Pour traiter un aussi gros vaisseau que laorte, les stents utilisés sont eux aussi très gros. Naturellement ils sont comprimés avant dêtre introduit dans lorganisme et dépliés une fois mis en place. Néanmoins leur calibre reste important, de lordre de 6 à 7mm. Ils sont introduit dans laorte en piquant dabord lartère fémorale au pli de laine. Puis on fait progresser vers le haut un fil métallique qui va servir de guide à la prothèse. Durant toute la procédure on saidera obligatoirement dun contrôle radioscopique pour pouvoir positionner les différents éléments de manière précise. La prothèse comporte en son centre un trou pour pouvoir être enfilée sur le guide. Elle est alors introduite dans lartère fémorale puis remontée jusquà lartère aorte. elle est dépliée au niveau de lanévrisme dont les limites ont été repérés par injection diode et contrôle radiologique. Le « trou » ou artériotomie est ensuite refermé de 2 manières différentes :

  • La plupart du temps la taille de la prothèse impose deffectuer une incision au pli de laine, de dénuder lartère. On interrompt ensuite la circulation par des « clamps » et on ouvre lartère pour introduire le dispositif. Après retrait de celui-ci des points de suture ferment lartère et on referme ensuite la peau.
  • Dans certains cas on peut ne pas ouvrir la peau et rentrer directement le stent en percutanné. Lartère est ensuite fermée par des dispositifs spéciaux faisant des sutures par le point de ponction.

Cette technique est récente (1991).[1] Elle a d'abord eté réservée aux malades pour lesquelles lintervention classique est à risque. Depuis Avril 2009 ,le comité d'experts de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé valide maintenant son usage pour les patients jeunes ou à "bon" risque chirurgical, comme cela est le cas dans de nombreux pays.[2]

Résultats

Les 2 techniques : chirurgicale classique et endovasculaire ont leurs avantages et leurs inconvénients[3]. On retiendra que la mortalité post-opératoire est de 1% après endoprothèse contre 4% après chirurgie. Cependant le traitement chirurgical garde l'avantage d'être une technique dont on sait que les résultats sont durables (survie de plusieurs décennies) et avec laquelle[4] le risque de rupture secondaire est exclu puisque l'anévrisme a été retiré. Dans le cas du traitement par endoprothèse le patient doit s'astreindre à des contrôles scanner régulier car il existe un risque non négligeable d'"endofuites" qui dans un très faible pourcentage peuvent conduire à la rupture malgré le traitement.

Notes et références

  1. (en)Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms., Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Ann Vasc Surg. 1991 Nov;5(6):491-9.
  2. (fr)Evaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de laorte abdominale sous-rénale (09/04/2009)
  3. (fr)La chirurgie endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale améliore le risque opératoire : mythe ou réalité ?,E. Marret, N. Lembert and F. Bonnet Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2004 Dec 23(12: 1198-1201
  4. (en)Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair.,Cao P. Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair. J Vasc Surg. 2004 Nov;40(5):841-8.

Voir aussi

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