Transmission du VIH à l'accouchement

Transmission du VIH à l'accouchement

La transmission du VIH à laccouchement représente 65 % des transmissions mère-enfant du virus, ce qui en fait la source la plus importante des transmissions verticales du VIH[1]. Laccouchement est très à risque pour le bébé dune mère séropositive puisque dans 10 à 20 % des cas le virus se transmet lorsque ni la mère, ni lenfant ne sont traités[2]. Heureusement de nombreux traitements on été élaborés afin de réduire les risques de transmissions qui permettent de faire baisser ce taux à 1 % environ lorsque la mère et lenfant sont traités adéquatement [3]. Par contre, le problème est principalement important dans les pays sous-développés ou les femmes enceintes nont pas toutes accès à des tests de dépistage du VIH, aux traitements diminuant les risques de transmission et aux méthodes appropriées daccouchement.

Sommaire

La transmission

La transmission du virus à laccouchement se fait par contact entre le sang de la mère et le sang du nouveau- ou par contact avec les sécrétions cervicales et vaginales. Pour réduire les risques de transmission, on tente de réduire la charge virale dans le sang et dans les sécrétions cervicales et vaginales ou on tente déviter le passage du bébé à travers le col de lutérus et à travers le vagin par accouchement par césarienne[4].

Les facteurs de risques

Ignorance de l'infection chez la mère

Le principal facteur de risque est lignorance de linfection au VIH de la femme enceinte. Aux États-Unis, on estime que 25 % des sujets infectés par le VIH nont pas encore été diagnostiqués [5]. Lorsque le diagnostic nest pas connu, aucun traitement ne peut être administré afin de diminuer le risque de la transmission du virus de la mère au nouveau- ce qui entraine des risques de 10 à 20 % que le nouveau- soit infecté lui aussi par le VIH au moment de laccouchement. Cela en fait donc une des causes principales de la transmission du virus à laccouchement [6]. Ce facteur de risque est facilement enrayable lorsque les ressources nécessaires sont accessibles. Cest pourquoi en 1994, suite à larrivée de traitements diminuant ce risque de transmission, le US Public Health Service (PHS) a recommandé un test de dépistage du VIH volontaire pour tous les femmes enceintes américaines[7]. Les différents États utilisent des approchent différentes vis-à-vis les tests de dépistage ce qui fait varier le taux de femmes ayant subi le test dépendement de lendroit elles résident. Le test appelé opt-in, qui inclut une séance dinformation suivit dun consentement spécifique de la femme au test de dépistage contre le VIH a un taux dadhérence moins élevé que le test opt-out qui lui, inclut le test de dépistage dans les tests prénataux normaux proposés, mais qui peut quand même être refusé. Cette décision a considérablement réduit les cas de transmission du VIH lors de laccouchement mais on ne sait pas à quel point puisquelle fût instaurée en même temps que le traitement à la Zidovudine qui lui diminue aussi les risques de transmission. On sait par contre que cest un facteur important dans la baisse des cas de transmission de VIH lors de laccouchement puisque cela permet le traitement préventif de beaucoup plus de femmes enceintes en Amérique du Nord ce qui diminue par le fait même les taux de transmission. Dans les pays sous-développés et moyennement développés, la situation est beaucoup plus critique seulement 26 % des 125 millions de femmes enceintes en 2009 ont été testées pour le VIH ce qui rend cette population très à risque de transmission du VIH étant donné quaucune mesure préventive ne peut alors être prise[8]. Par contre, cela représente une nette amélioration si on tient compte que seulement 7 % des femmes enceintes avaient été testées en 2005.

Moment de l'infection

Linfection au VIH de la mère durant la grossesse augmente considérablement les risques de transmission du virus lors de laccouchement car la grossesse a lieu durant la phase primaire de linfection. Cest la phase de linfection durant laquelle la charge virale est la plus élevée. La charge virale plasmatique de la mère représente le meilleur indicateur du risque de transmission. Plus la charge virale est élevée, plus le risque de transmission augmente, conséquemment les traitements utilisés visent à diminuer la charge virale plasmatique. Lors de la phase primaire de linfection, il est difficile de faire baisser la quantité de virus plasmatique au niveau souhaité pour empêcher ou presque les probabilités que le virus soit transmit au nouveau-. On recommande alors de porter une attention particulière aux situations qui pourraient être propices aux infections par le VIH. Par exemple, il est recommandé de toujours se protèger lors des relations sexuelles durant la grossesse.

Autres

Lutilisation de drogues fortes comme la cocaine ou lhéroïne augmente les chances de transmission du VIH lors de laccouchement par un facteur de trois[9]. La consommation de cigarettes durant la grossesse augmente aussi le risque de transmission du VIH à lenfant[10].

Utilisation de la thérapie antirétrovirale

La thérapie antirétrovirale est recommandée durant les semaines 14 à 34 de la grossesse dune femme séropositive. Cela entraine une réduction de la charge virale qui diminue par le fait même les risques de transmission du VIH à la naissance. En 2010 on dénombrait 25 agents antirétroviraux approuvés répartit dans 5 classes avec plusieurs autres en développement. Ces agents sont utilisés en combinaison puisque ce sont des composés dont on devient facilement résistant. Dans les pays sous-développés et moyennement développés, la thérapie antirétrovirale est de plus en plus accessible. En 2005 seulement 19 % des femmes enceintes avaient accès à ce traitement, tandis quen 2009 ce taux a augmenté à 53 % [11]. Quelques pays ont beaucoup moins accès à ce type de traitement comme en Afrique du Nord et au Moyen Orient lon recense quen 2009 seulement 500 femmes ont reçu le traitement sur un total de 15 700 femmes enceintes séropositives. Cependant, on espère atteindre un taux minimal de 50 % dans tous les régions du monde dici 2015 avec linstauration dun programme stratégique par le World Health Organization (WHO) visant éliminer virtuellement les PMTCT (prevent mother to child transmission). Par contre, on a aussi démontré quil pourrait y avoir un lien entre lutilisation de cette thérapie antirétrovirale et la naissance prématurée du bébé[12].

Traitement par la Zidovudine

La zidovudine est un inhibiteur de la réverse transcriptase nucléosidique du VIH, un type dantirétroviral utilisé en combinaison avec dautres agents antirétroviraux chez la femme enceinte séropositive pour prévenir la transmission du VIH lors de laccouchement de même que chez les sujets atteints du VIH en général. La zidovudine est un analogue de la thymine et lorsquil prend la place de celui-ci dans le brin dADN nouvellement synthétisé par la réverse transcriptase, il bloque la transcription subséquente et empêche le virus dinfecter une cellule. Donc, la zidovudine protège les cellules non-infectées dune infection par le VIH, par contre il naméliore pas létat des cellules déjà infectées. Il empêche une évolution rapide de linfection chez un sujet infecté. Il a été démontré que lutilisation de la Zidovudine antepartum et intrapartum chez la femme enceinte et postpartum durant 6 semaines chez le bébé réduisait les risques de transmission du VIH par environ 2/3[13]. Il nest pas encore établit durant quelle période parmi les précédentes ladministration de Zidovudine est le plus efficace mais des recherches sont effectuées afin de la déterminer. Cela permettrait de diminuer la fréquence dadministration et de diminuer les couts du traitement ce qui serait particulièrement avantageux pour les pays sous-développés. Nétant pas un médicament qui diminue la charge viral mais qui empêche plutôt son augmentation, le Zidovudine doit être administré à temps pour quil soit le plus efficace. Une patiente séropositive nayant pas eu recourt à la Zidovudine durant sa grossesse peut minimiser ses chances de transmission en sen faisant administrer par intraveineuse juste avant laccouchement et ensuite administrer au bébé car le plus important cest que le sang et les tissus de lenfant aient été en contact avec lagent antirétroviral. La Zidovudine est administré peu importe la charge virale plasmatique de la patiente parce que le lien entre la charge virale et le risque de transmission du virus à lenfant nest pas absolu.

Césarienne

Lorsque la charge virale na pas être abaissée suffisamment, soit parce que la femme a été infectée par le HIV peu de temps avant laccouchement ou parce que le diagnostic fut posé trop tard pour que les traitements puissent faire effet ou lorsque la patiente ne répond pas efficacement aux traitements visant à abaisser la charge virale, il est suggéré daccoucher par césarienne. Il est démontré quune femme séropositive qui accouche par césarienne a 50 % de moins de risque de transmettre le virus à son nouveau- que par accouchement vaginal[14]. Par contre, la thérapie antirétrovirale et le traitement par la Zidovudine sont préférés à la césarienne puisque le risque de complications est élevés chez les femmes séropositives [15].

Références

  1. http://jid.oxfordjournals.org/content/174/4/722.abstract?ijkey=1ef75a4c63b380a69fdb8e22b46b86863549b076&keytype2=tf_ipsecsha
  2. http://www.childinfo.org/hiv_aids_mother_to_child.html
  3. http://www.thebody.com/content/treat/art907.html
  4. http://jac.oxfordjournals.org/content/46/5/657.full
  5. http://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2006/06260/Estimating_sexual_transmission_of_HIV_from_persons.12.aspx
  6. http://www.cdc.gov/hiv/topics/perinatal/resources/factsheets/perinatal.htm#4
  7. http://jama.ama-assn.org/content/282/6/531.full?sid=bc9554a7-e191-4786-9bef-adb23207d848
  8. http://www.childinfo.org/hiv_aids_mother_to_child.html
  9. http://cel.isiknowledge.com/InboundService.do?product=CEL&action=retrieve&SrcApp=Highwire&UT=A1996UB18700006&SID=3BdbKa38oPCCo2Mk%40a2&Init=Yes&SrcAuth=Highwire&mode=FullRecord&customersID=Highwire
  10. http://journals.lww.com/jaids/Abstract/1994/07000/Cigarette_Smoking,_Premature_Rupture_of_Membranes,.12.aspx
  11. http://www.who.int/hiv/topics/mtct/data/en/index2.html
  12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12063370
  13. http://cel.isiknowledge.com/InboundService.do?product=CEL&action=retrieve&SrcApp=Highwire&UT=A1994PN80600001&SID=1EflknaBp89m897Pg91&Init=Yes&SrcAuth=Highwire&mode=FullRecord&customersID=Highwire
  14. http://cel.isiknowledge.com/InboundService.do?product=CEL&action=retrieve&SrcApp=Highwire&UT=000079489800001&SID=2Ag35LCo7NCbj7bgjIh&Init=Yes&SrcAuth=Highwire&mode=FullRecord&customersID=Highwire
  15. http://cel.isiknowledge.com/InboundService.do?product=CEL&action=retrieve&SrcApp=Highwire&UT=A1995RN99100013&SID=1DLDg1388DEIKg8CA4H&Init=Yes&SrcAuth=Highwire&mode=FullRecord&customersID=Highwire

Wikimedia Foundation. 2010.

Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Transmission du VIH à l'accouchement de Wikipédia en français (auteurs)

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