Épicondylite

L‘épicondylite latérale du coude, le tennis elbow ou l‘épicondylalgie du coude sont différents termes pour désigner la douleur à l‘insertion des muscles épicondyliens en latéral du coude souvent associée à un mécanisme de sur-utilisation des extenseurs du poignet. Selon les dernières études peu d'évidence d'inflammation ont été relevé dans la problématique. Malgré le résultats de ses études le terme épicondylite est couramment utilisé, mais devrait être remplacé par le terme tendinopathie des épicondyliens ou épicondylalgie laétrale du coude afin d'être juste.

Dans 97% des cas, les fibres profondes des tendons du court extenseur radial du carpe alors que, dans 50% des cas, le tendon de l‘extenseur commun des doigts serait également affecté (1), un cal osseux pourrait se former à leur origine et serait visible à l‘examen radiographique dans 22% des cas et seulement certains cas isolés montreraient des signes de calcification à l‘intérieur même des tendons(1).

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Portrait clinique

Individus (H=F) habituellement âgés entre 40-60 ans se plaignant de douleurs variables et progressives en latéral du coude lors d’activités du membre supérieur (dominant +++) et en particulier lorsque les mouvements sont combinés à la préhension.

Épidémiologie

Il s‘agit de la pathologie qui affecte le plus fréquemment le coude avec une incidence de 0.4% et une prévalence entre 4% et 5% chez une population générale (2, 3). Selon les données de la CSST, au Québec en 2009, les tendinopathies au coude (i.e. latérales et médiales) au niveau du coude totalisent environ 11% des accidents de travail liés à une sur-utilisation (4) . la durée moyenne d‘un arrêt de travail était de 83.7 jours (d‘indemnisation) et le risque de récidive est de 10.6% (4). Selon la littérature scientifique, les symptômes dureraient en moyenne de 6 mois à 2 ans, récidiveraient dans 26% des cas et provoqueraient des inconforts mineurs dans 40% des cas nuisant, ainsi à un rendement fonctionnel optimal (3, 5).

Pathophysiologie

• Peu d‘évidence montre la présence d‘inflammation dans l‘atteinte des tendons des extenseurs du poignet liée à un mécanisme de sur-utilisation (6, 7). La dégénérescence des tendons des extenseurs du poignet et une partie du phénomène nociceptif seraient grandement impliquées dans un mécanisme angiofibroblastique local (7-13). Toutefois, la génération et le maintien des symptômes de l‘ÉL s‘expliqueraient par un ensemble de phénomènes beaucoup plus complexes.

• Atteinte motrice et proprioceptive (10, 14, 15) serait en cause dans le processus d‘entretien de la pathologie, favorisant ainsi l‘adoption d‘un mauvais contrôle moteur et des changements au niveau de la biomécanique du coude.

• Modifications du système neurologique nociceptif périphérique et central, à plus long terme, qui faciliteraient la transmission de la douleur et donc, qui amplifieraient le processus algique [1, 9, 30].

Diagnostic différentiel

Troubles articulaires:

• Instabilité postéro-latérale
• Hypomobilité
• Corps étranger
• Ostéochondrite disséquante
• Hypertrophie frange synoviale
• Arthrose

Neuropathies périphériques:

• Syndrome du tunnel radial
• Syndome du tunnel du nerf interosseux postérieure.

Douleurs référées:

• Dysfonction rachis cervical
• Syndrome douloureux myofascial

Syndrome du Mésenchyme (maladie du tissu conjonctif)

Traitement en physiothérapie

• Renforcement se distingue comme la modalité de choix en physiothérapie à cout et moyen terme.
• Le laser et la thérapie manuelle ressortent comme étant des traitements efficaces et qui, lorsque combinés à du renforcement, permettent de diminuer le temps de traitement et avoir de meilleurs résultats.

• La mobilisation neurale et les étirements semblent deux traitements efficaces, mais ont présentement peu de données probantes.

• Le bracelet épicondylien est, quant à lui, une modalité efficace pour soulager le patient et permettre le retour aux activités de façon précoce. Il est donc un outil à recommander tôt dans le traitement.

• Il n‘y a pas de consensus pour l‘ultrason, mais il est clair que s‘il a un effet, celui-ci est modéré ou moindre.

• La friction transverse a démontré une tendance à diminuer la douleur, mais dû au temps requis et aux contraintes pour le physiothérapeute, ce n‘est pas une modalité recommandée.

• La thérapie par shockwave n‘a pas su démontrer d‘effets significatifs dans le traitement de l‘ÉL et est donc à proscrire. L‘utilisation d‘un traitement multimodal permet de diminuer le temps de traitement.

La plupart des modalités de traitement en physiothérapie ne bénéficient pas d’un haut niveau d’évidence à ce jour étant donné le manque d’étude de grande envergure sur le sujet. Il constitue toutefois la base du traitement conservateur et devrait être débuté le plus tôt possible afin de limiter les complications et favoriser un retour précoce aux activités.

Traitement en médical

• Les AINS sont utiles en première ligne pour diminuer la douleur mais leur effet est limité et de courte durées.
• Les corticostéroïdes ont démontré un bon effet à court terme mais les résultats à long terme sont peu importants voir néfastes pour le tendon. Ils ont longtemps été considérés comme le gold standard pour les ÉL mais comme ils peuvent être néfastes pour le tendon on commence à utiliser d‘autres techniques plus récentes. Malgré une efficacité potentielle les évidences sur les injections de toxine botulinique sont mitigées et les faiblesses engendrées par ces injections sont un problème non négligeable. Les timbres de trinitroglycérine amènent des résultats intéressants mais beaucoup d‘effets secondaires sont documentés, principalement des migraines et des dermatites.
• Les injections de sang autologue ont des résultats très prometteurs car elles semblent plus efficaces à court et long terme que les corticostéroïdes.
• L‘acupuncture a démontré une efficacité à très court terme (24 h) seulement.
• Les chirurgies sont nombreuses et diffèrent beaucoup d‘un chirurgien à l‘autre. Les plus populaires, documentés et efficaces sont les débridements. Il y a un consensus sur le fait que les approches moins invasives sont aussi efficaces que les techniques ouvertes mais permettent un retour au travail plus précoce. Elles doivent êtres utilisés en derniers recours.

La combinaison de modalités entre elles ou avec la physiothérapie permet généralement des meilleurs résultats que les modalités utilisées de façon isolée et devrait être plus souvent utilisées. Enfin, si les résultats sur les injections du sang autologue continuent de surpasser ceux des corticostéroïdes, elles pourraient devenir un nouveau gold standard dans le traitement de l‘ÉL.

Références

1. Bernard F. Morrey JS-S. The elbow and its disorders. 2009 ed. Philadelphie: Saunders Elsevier; 2009. p. 626-41.
2. Brosseau L, Casimiro L, Milne S, Robinson V, Shea B, Tugwell P, et al. Deep transverse friction massage for treating tendinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2002(4):CD003528.
3. Bergeron F, Leclaire. Pathologie de l'appareil locomoteur. Maloine, editor. Montréal2008.
4. CSST. Statistiques sur les lésions en «ITE» du système musculo-squelettique: Comission de la santé et de la sécurité au travail du Québec 2009.
5. Binder AI, Hazleman BL. Lateral humeral epicondylitis--a study of natural history and the effect of conservative therapy. Br J Rheumatol. 1983 May;22(2):73-6.
6. Alfredson H, Ljung BO, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo investigation of ECRB tendons with microdialysis technique--no signs of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow. Acta Orthop Scand. 2000 Oct;71(5):475-9.
7. Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF. Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis. Am J Sports Med. 1992 Nov-Dec;20(6):746-9.
8. Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral epicondylitis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jan;16(1):19-29.
9. Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med. 1999 Jun;27(6):393-408.
10. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. 2009 Apr;43(4):252-8.
11. Bernard F. Morrey JS-S. ‘’Tennis elbow tendinosis’’ The elbow and its disorders. 4e, editor2009.
12. Moore JS. Biomechanical models for the pathogenesis of specific distal upper extremity disorders. Am J Ind Med. 2002 May;41(5):353-69.
13. Nirschl R, Pettrone F. Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979 September 1, 1979;61(6):832-9.
14. Ljung BO, Lieber RL, Friden J. Wrist extensor muscle pathology in lateral epicondylitis. J Hand Surg Br. 1999 Apr;24(2):177-83.
15. Slater H, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T. Experimental deep tissue pain in wrist extensors--a model of lateral epicondylalgia. Eur J Pain. 2003;7(3):277-88.

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