Systèmes d'information hospitaliers

Centre hospitalier Mémorial France États-Unis à Saint-Lô

Un Système d'Information Hospitalier (abrégé SIH) est un système d'information appliqué au secteur de la santé, et plus particulièrement aux établissements de santé. Selon la Circulaire ministérielle numéro 275 du 6 janvier 1989 du Ministère de la Santé français, le Système d'Information d’un établissement de santé "[...]peut être défini comme l'ensemble des informations, de leurs règles de circulation et de traitement nécessaires à son fonctionnement quotidien, à ses modes de gestion et d'évaluation ainsi qu'à son processus de décision stratégique ." Cette définition réglementaire est cependant plus restrictive que les définitions de référence des systèmes d'information, car elle exclut implicitement les organisations et processus implémentés. Le SIH est une des composantes du Système d'Information de Santé.

« Le système d'information hospitalier est inséré dans l'organisation "hôpital" en perpétuelle évolution; il est capable, selon des règles et modes opératoires prédéfinis, d'acquérir des données, de les évaluer, de les traiter par des outils informatiques ou organisationnels, de distribuer des informations contenant une forte valeur ajoutée à tous les partenaires internes ou externes de l'établissement, collaborant à une oeuvre commune orientée vers un but spécifique, à savoir la prise en charge d'un patient et le rétablissement de celui-ci^[1]. »

Les organisations concernées

Les établissements visés sont typiquement :

• les hôpitaux,
• les cliniques,
• les centres de radiologie,
• les centres d'analyses,
• les centres de soins,
• les cabinets médicaux.

Acteurs

Ce sont :

• les patients,
• les professionnels de la santé,
• le personnel soignant,
• le personnel médico-technique (manipulateurs en électroradiologie, laborantin...),
• le personnel administratif,
• les acteurs institutionnels tels que les financeurs (assurances maladies, par exemple) et les tutelles de établissements de santé (Agences Régionales de l'Hospitalisation en France, par exemple).

Informations

Le Système d'Information Hospitalier couvre l'ensemble des informations utilisées dans un établissement de santé. On peut découper le SIH en grands ensembles fonctionnels. Ce découpage est informatif, mais n'est pas forcément le plus pertinent pour engager des projets d'informatisation. En effet, un système d'information devrait aussi être abordé comme un ensemble de processus, dont la finalité première dans le domaine de la santé est de produire un soin de qualité à moindre coût.

Les différentes approches du système d'information hospitalier

D'un point de vue pragmatique, le système d'information hospitalier peut être appréhendé selon plusieurs approches, qu'il faut considérer comme complémentaires et non exclusives l'une de l'autre.

Approche par domaine fonctionnel

le SIH est découpé comme un ensemble de grands domaines, eux-mêmes subdivisés en grandes fonctions, sous fonctions, etc. Ex : domaine médical (dossier médical informatisé, prescription des actes), domaine logistique, domaine comptable et financier, etc.

Avantage : vision simple à appréhender car ce découpage est proche de l'organisation "verticale" par métiers, sa lecture par les professionnels est donc immédiate. De plus, l'offre industrielle est pour partie marquée par cette approche : dossiers de spécialité (médicale), logiciel de gestion économique et financière, par exemple.

Inconvénient : si le système d'information évolue par domaine fonctionnel, cette approche renforce le cloisonnement des métiers, avec diverses conséquences, dont la difficulté à optimiser les organisations, par nature transversales. En termes d'urbanisation du SIH, l'utilisation exclusive d'une approche par domaine fonctionnel posera probablement des difficultés d'intégration à moyen ou long terme.

Illustration : prescription des médicaments par le médecin, indissociable de son administration par l’infirmière, indissociable de la dispensation/validation par le pharmacien.

Structurelle (ou topologique, départementale)

Division du SIH selon le découpage organisationnel : unités de soins, plateau technique, services administratifs.

Avantage : permet de gérer un projet ciblé, permet de superposer le groupe de travail au service. Ex. : mise en place d’un Dossier de Spécialité dans un Service de Cardiologie. Correspond à une offre abondante des fournisseurs.

Inconvénient : risque d’arriver à un SIH départementalisé. Difficulté pour faire avancer la logique d’intégration.

Illustration : un dossier médical par unité de soins, sans communication avec l’informatique administrative et encore moins entre eux (continuité des soins dans une filière de soins !).

Processus

Le SIH est analysé selon une suite d’activités, enchaînées les unes avec les autres.

Avantage : seul découpage permettant d’informatiser à partir du patient (organisation « centrée patient »), cohérent en termes d’intégration du SIH (favorise notamment l'utilisation de la démarche IHE). Cette approche est indispensable pour mettre en oeuvre une démarche d'urbanisation du système d'information.

Inconvénient : complexité d’analyse (description des processus), peu d’offre (quelques agendas patients, quand même), difficulté à définir le périmètre du projet.

Les grandes composantes fonctionnelles du SIH

La partie logicielle d'un SIH est la plupart du temps composée d'une ou plusieurs applications informatiques, le plus souvent assez spécifiques aux établissements de santé.

La plupart de ces logiciels est propriétaire, mais il existe néanmoins quelques initiatives open source, dont Mediboard.

Le système administratif

Le système administratif permet l’admission des malades, la gestion de leurs mouvements au sein de l’hôpital (lits, mutations entre les services) dite « gestion opérationnelle », la sortie administrative des patients, la facturation (frais de séjour), etc.

Le système comptable

Le système comptable comprend plusieurs sous-systèmes : comptabilité des fournisseurs, comptabilité clients (dans le cas de l’hôpital, il s’agit de la gestion comptable des frais de séjour), gestion des immobilisation, etc.

Le système logistique

La logistique recouvre plusieurs sous-fonctions, toutes susceptibles d’être informatisées : blanchisserie, restauration, fournitures hospitalières et administratives. Il s’agit donc de gestion de stock, gestion de flux, gestion d’approvisionnements.

Les systèmes d’information médico-techniques et de logistique médicale

Le plateau technique au sens large comprend tous les plateaux d’examens (laboratoires, imagerie médicale, explorations fonctionnelles, etc.), mais aussi la pharmacie centrale, dans une certaine mesure les services de réanimation et les services de soins intensifs, les SMURS, etc. La particularité de cette informatique est son lien de plus en plus fort avec les appareillages bio-médicaux (cas de l’imagerie médicale, cas des centrales de surveillance des réanimations et soins intensifs).

L’informatique médicale et para-médicale

Dossier Patient Informatisé : gestion électronique des comptes-rendus, prescription connectée, dossier de soins, etc.

Les outils de pilotage

Infocentre, système d’aide à la décision, etc.

Les applications transversales

Intranet, messagerie électronique, etc.

Le découpage par domaine fonctionnel -essentiellement descriptif- connait un certain nombre de variantes, soit dans la précision de sa description, soit dans le découpage des domaines eux-mêmes. On peut citer notamment le découpage du GMSIH utilisé par exemple pour son enquête annuelle sur la situation des SIH.

La problématique de l'intégration dans les SIH

La problématique d'intégration revêt un caractère particulièrement complexe dans les SIH pour des raisons liées aux nombreuses spécificités du secteur de la santé (spécialisation de l'offre, diversité et complexité des processus métier, importance des spécificités nationales, etc.). Au niveau international, le cadre technique de référence IHE est une initiative majeure pour améliorer l'interopérabilité dans les SIH (l'interopérabilité étant un des moyens privilégiés pour améliorer l'intégration des différents systèmes). IHE fait appel de façon importante, mais pas exclusive, aux normes issues d'HL7. La démarche IHE est très active en France, animée en particulier par le Groupement pour la Modernisation du Système d'Information Hospitalier (GMSIH).

Urbanisation du SIH

L'urbanisation du système d'information apporte une vision à la fois plus complète, plus générique et permet une articulation plus judicieuse des couches métier (succinctement décrites ici dans les paragraphes "acteurs" et "processus"), fonctionnelle (que l'on retrouve ici dans le découpage fonctionnel) et informatique (qui recouvre ici tant les couches applicatives que les couches d'intégration ainsi que les couches matérielles) (cf. métamodèle d'urbanisme).

Matériel

La partie matérielle du Système d'Information n'est pas spécifique à ce secteur d'activité, à l'exception notable des équipements bio-médicaux (imagerie médicale, centrales de surveillance par exemple). La partie matérielle est composée  :

• D'un réseau local informatique (typiquement un réseau Ethernet TCP/IP, topologie en étoile) :
  • Des câbles (fil cuivrés pour les courtes distances, fibres optiques pour les distances supérieures à 100 m.) ou de la radio (réseau Wi-Fi, ou GPRS UMTS pour les grandes distances)
  • Des éléments actifs, dits concentrateurs et répartiteurs (hub et switches)
  • Des serveurs, groupés dans une salle machine avec de 1 à des dizaines de serveurs, assurant la gestion du réseau et faisant fonctionner les applications
  • Des postes de travail : des ordinateurs individuels, type PC ou MacIntosh, des consoles (terminaux passifs)
• De connexions à un ou des réseaux extérieurs
  • Par ligne RTC, transpac, Numeris, notamment pour se connecter aux organismes publics comme les Caisses Primaires d'Assurance Maladie.
  • Par des liaisons louées pour relier des sites distants (hôpitaux multisites, par exemple)
  • Par le réseau Internet pour de nombreuses autres applications
• D'un système de téléphonie complet
  • Réseau téléphonique privé, plus ou moins sophistiqué
  • Connexion au réseau téléphonique public

Histoire et réformes des SIH en France

L’évolution de l’hôpital s’est effectuée très rapidement, 20 années seulement séparant la fin de «l’hôpital hospice», en 1941, de «l’hôpital excellence». Cette modernisation a été si importante et si rapide que l’on qualifie souvent cette époque « d’hospitalo-centrisme ».

Cet élan a été ralenti par la nécessité de contrôler la progression des dépenses de santé et la mise en place de politiques d’encadrement de la dépense. Ci-après, ces reformes ainsi que quelques grandes dates de la refonte du système hospitalier français. Sont plus particulièrement décrites les mesures ayant un impact sur le Système d’Information Hospitalier.

• 1982 :

Création du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

Lors de l’instauration du budget global, il est apparu important pour les acteurs du système de santé de s’appuyer sur un système d'information fiable.

Permettant d’évaluer l’activité hospitalière, d’en suivre l’évolution, de rendre disponible cette information au sein de l’hôpital et pour la tutelle de médicaliser l’information hospitalière en intégrant les pathologies et leur traitement.

• 1989 :

Circulaire 275 du 6 janvier 1989 relative à l’informatisation des hôpitaux publics.

• 1991 :

Obligation pour l’Hôpital d’avoir un projet d’établissement, le schéma directeur.

Création de 3 instances :

- Commission du service Soins Infirmier CSSI

- Conseil de service

- droit expression direct et collective (médecins)

Lois Claude EVIN : 1^re phase de la nouvelle Gouvernance.

Circulaire DH/5A/91 n°23 du 19 avril 1991relative aux système d'information et à l’informatique hospitalière.

• 1994 :

Suite à l’arrêté du 20 septembre 1994 relatif au recueil et au traitement des données d’activités médicales et des coûts, visées à l’article L710.5 au code de la santé publique, par les établissements de santé publics et privés vises aux articles L 715.5,L.714.1, un système d’information médicale et une analyse de l’activité des établissements de santé sont créés.

Les évolutions récentes

Depuis quelques années, le Ministère de la Santé et l'Etat français ont marqué une volonté croissante de faire évoluer le Système d'Information de Santé et sa composante hospitalière. On peut citer :

• Le Dossier Communicant en Cancérologie (DCC), institué par la mesure 34 du Plan Cancer
• Le Dossier Médical Personnel (DMP), institué par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie

Ces deux projets d'ampleur nationale ont pour objectif principal de favoriser la coordination des soins. Bien qu'indépendants et menés de façon séparée à leur origine, ces deux projets sont maintenant coordonnés par leurs maitrises d'ouvrage respectives. D'autres projets gouvernementaux ont un impact fort sur les systèmes d'information hospitaliers :

• Informatisation des Urgences (mesures 15 et 16 du Plan Urgences du Ministère de la Santé, circulaire DHOS du 1^er mars 2005)
• Informatisation du circuit du médicament dans le cadre du Contrat de Bon Usage du Circuit du médicament (décret 2005-1023 du 24 août 2005)
• Les différentes réformes et modifications des mécanimes de financements des hôpitaux, regroupés sous l'acronyme LAM/T2A (pour Loi Assurance Maladie/Tarification à l'Activité) ont un impact majeur sur les SIH. La dématérialisation des flux de facturation entre les établissements de santé et les Régimes maladie obligatoire constitue un chantier de très grande ampleur, aussi bien au niveau des établissements eux-mêmes, qu'au niveau du système de facturation en santé de façon globale.

La volonté publique, incarnée par les différentes lois, décrets et circulaires ministérielles, se dote également de l'outil d'incitation principal, à savoir le financement. Le Plan d'Investissement Hospitalier dit "Plan Hôpital 2012", d'un montant total de 10 Md d'€ doit consacrer une part significative aux systèmes d'information hospitaliers.

Liens externes

• Groupement pour la Modernisation du Système d'Information Hospitalier (GMSIH).
• Pôle SIH de la Mission Nationale d'Appui à l'investissement Hospitalier (MAINH).
• La Fédération Hospitalière de France (FHF).
• La Fédération Hospitalière des Etablissements Hospitaliers et d'Assistance Privés à but non lucratif (FEHAP).
• La Fédération de l'Hospitalisation Privée (FHP).
• La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC)
• Les Entreprises des Systèmes d'Information Sanitaires et Sociaux (LESSIS)
• L’Association des Technologies de Communication Hospitalière.
• L’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH).
• Le site de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation Rhônes-Alpes.
• SIS Rhône-Alpes Système d’information régional de santé.
• Le rapport d’information N° 62 du SÉNAT session ordinaire de 2005-2006.
• Evaluation du système d’information des professionnels de santé, rapport N° 2002-142.
• Etude des relations PSFA en centre hospitalier
• Finances Hospitalières

Notes et références

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