Programme de médicalisation des systèmes d'information

Le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) est un dispositif faisant partie de la réforme du système de santé français ayant pour but la réduction des inégalités de ressources entre les établissements de santé (ordonnance du 24/04/1996) sur la réforme de l'hospitalisation. Afin de mesurer l'activité et les ressources des établissements, il est nécessaire de disposer d'informations quantifiées et standardisées, le PMSI.

Sommaire 1 Historique et déroulement 2 Principes du PMSI MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) 2.1 Le recueil (RUM RSS) 2.2 Le groupage GHM 3 Principe du PMSI SSR (Soins de Suite et Réadaptation) 3.1 Le recueil RHS 3.2 La valorisation en CMC & GHJ 4 Autres secteurs 4.1 Le PMSI des urgences 4.2 Le PMSI Psychiatrie 4.3 Le PMSI de l'hospitalisation à domicile 5 Finalités du PMSI 5.1 La tarification à l'activité 5.2 La planification et l'épidémiologie 5.3 La gestion interne des établissements 6 Limites du PMSI 6.1 Exhaustivité des données 6.2 Qualité des données 6.3 Référence externe : L’échelle nationale des coûts (ENC) 6.3.1 Le principe de l'ENC 6.3.2 Convergence des coûts public et privé 6.3.3 Méthodologie de l'ENCC 6.3.4 Le découpage de l'ENC 6.4 Champ d’application 7 Avenir du PMSI 7.1 Facturation 7.2 Amélioration de la « quantité » du codage 7.3 Amélioration de la « qualité » du codage 7.4 Le « Chaînage » 7.5 Interconnexion avec d’autres sources de données 8 Références 9 Liens externes

Historique et déroulement

L'histoire du PMSI débute en France en 1982 par le « projet de médicalisation des systèmes d'information ». Son objectif étant de définir l'activité des établissements et de calculer l'allocation budgétaire qui en découlait. Il a été mis en place par Jean de Kervasdoué, responsable de la Direction des Hôpitaux. En 1996, Alain Juppé confirme ce projet PMSI par ordonnance^[1].

Le modèle du PMSI a été importé de Boston, auprès du professeur Robert Fetter (Université Yale, États-Unis) et les modèles des DRG (Diagnosis Related Groups) : il s'agissait d'une construction empirique des coûts d'hospitalisation en fonction de plusieurs millions de séjours hospitaliers. Près de 500 groupes DRG avaient été créés. Ces groupes avaient une double homogénéité médicale et financière.

Au départ, en France, il n'avait qu'un objectif de santé publique et épidémiologique, et non financier. Par contre les États-Unis avaient mis en place le financement de certains séjours dès 1983, avec le système des DRG, sur une période de cinq ans.

Durant une dizaine d'années en France, le PMSI va s'étendre progressivement avec des expérimentations, tant dans le secteur public que dans le privé. Ces expérimentations ayant pour but l'étude de la faisabilité d'une tarification sur la base du PMSI.

Depuis la loi du 31 juillet 1991, les établissements de santé, publics et privés, doivent procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité.

L'arrêté du 20 septembre 1994 et la circulaire du 10 mai 1995 fixent l'obligation faite aux établissements de transmettre leurs données. Depuis 1997, tous les établissements privés ont dû mettre en place le PMSI (arrêté du 22 juillet 1996).

Pour les séjours hospitaliers MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique), cette analyse est fondée sur le recueil systématique et le traitement automatisé d'une information médico-administrative minimale et standardisée, contenue dans le Résumé de Sortie Standardisé (RSS).

Depuis 2005, le PMSI entre dans la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) qui doit permettre un nouveau système de rémunération des hôpitaux, basé sur leur activité. Les données collectées font ensuite l'objet d'un classement en un nombre volontairement limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin.

La valorisation de cette activité dans le cadre du PMSI doit permettre d'évaluer une part de cette activité afin de la rémunérer en conséquence.

Pour ce qui concerne le secteur SSR (Soins de Suite et Réadaptation ancien "Moyen séjour") le PMSI est obligatoire pour tous les établissements depuis 2003. Le recueil est différent, plus axé sur la notion de mode de prise en charge (convalescence, rééducation, etc.) et sur le degré de dépendance du patient. Par contre la T2A n'est pas appliquée à ce secteur.

Dans le cas de l'hospitalisation à domicile le PMSI et la T2A se mettent en place en 2006-2007. Le PMSI psychiatrie (RIM P) complétera le dispositif.

Principes du PMSI MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique)

Le recueil (RUM RSS)

• Pour chaque séjour d'un patient hospitalisé il est réalisé un RSS (Résumé de Sortie Standardisé). Ce RSS est réalisé le plus tôt possible après la sortie du patient.
• Il contient obligatoirement un Diagnostic Principal qui est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), déterminé à la sortie de l’UM.. Depuis la V11 ce n'est plus forcément le diagnostic qui a motivé l'effort de ressources. Une infection nosocomiale aussi importante soit-elle ne peut donc plus être codée en DP^[2].
• Le RSS peut aussi contenir un Diagnostic Relié (au motif du séjour), et des Diagnostics Associés ("Significatifs" s'ils ont consommé des ressources, "Documentaires" dans le cas contraire).

Le diagnostic relié ne peut exister que si le diagnostic principal est un diagnostic du chapitre 21 de la CIM (codes en Z qui regroupent les motifs de prise en charge du type "séance de chimiothérapie") et s'il s'agit d'une maladie chronique ou de longue durée. Son rôle est d'améliorer la précision documentaire du codage en indiquant la pathologie à l'origine du motif de prise en charge que représente le code "Z".

• Les Diagnostics sont codés d'après la CIM-10 (Classification internationale des maladies et recours aux services de santé n^o 10) édité par l'OMS et faisant l'objet d'extensions régulières par le ministère de la santé français.
• Il peut aussi contenir des Actes techniques codés d'après la CCAM (Classification commune des actes médicaux).
• Si le séjour dans l'établissement a fait l'objet de mutations dans plusieurs unités de soins (différentes spécialités, unité de soins intensifs, etc.) chaque unité fournit à la sortie du patient un RUM (Résumé d'Unité Médicale) construit selon la même méthode. La synthèse des RUM successifs permettra de faire le RSS (Résumé Standardisé de Sortie).
• Les RSS sont anonymisés et deviennent alors des RSA (Résumés de Sortie Anonymes) pour transmission à l'Agence Régionale de l'Hospitalisation.

L'anonymisation s'effectue par un algorithme de hachage, qui a été validé par la CNIL : il s'agit de transformer les chiffres permettant l'identification du patient en une chaîne de caractères, chiffres et lettres, par une fonction de calcul complexe et irréversible. Pour citer l'expertise de la CNIL, cette fonction rend quasiment impossible un calcul inverse, c'est-à-dire retrouver les données identifiantes du patient. Cette fonction de hachage a pour intérêt à la fois d'assurer l'anonymat du patient, mais également d'effectuer un réel suivi épidémiologique.

Le groupage GHM

• Toutes ces données codées sont saisies dans un logiciel puis exportées vers un logiciel adéquat appelé groupeur. Il permet notamment de fabriquer le RSS à partir des RUM d'après un algorithme complexe. Les versions de groupage évoluent régulièrement. En mars 2008, la fonction groupage est la V10, et la V11 est en cours et même en fin d'élaboration.
• Le groupeur classe chaque séjour d'après les différentes données administratives et médicales codées dans un GHM (Groupe Homogène de Malades) unique.
• La classification GHM, régulièrement actualisée, est une classification médico-économique, c'est-à-dire qu'elle tient compte de données économiques pour l'homogénéité des groupes, en plus des données médicales.
• Certains GHM sont très homogènes et ont un écart type de coût très faible (par exemple "Infarctus du myocarde non compliqué, moins de 70 ans"). D'autres à l'inverse sont plutôt "fourre tout" (Par exemple "Signes et symptômes du système nerveux").
• Selon l'âge ou d'autres critères de cet algorithme, un patient sera classé dans un GHM différent s'il est âgé ou pas de plus de 70 ans, et entré dans une catégorie plus valorisée, selon qu'il est codé avec des diagnostics qui sont des CMA (Comorbidité associée) ou des CMAS (Comorbidité associée sévère).
• Le nombre des GHM est variable au fil de l'évolution de la classification, mais tourne autour des 900.
• À chaque GHM correspond un ou plusieurs GHS (Groupe Homogène de Séjour), classification un peu différente. À chaque GHS sont attribués deux tarifs, un pour les établissements "publics", l'autre pour les établissements "privés". Le tarif privé est en général plus bas, ne serait-ce que parce que les honoraires des médecins sont facturés à part.
• Il existe ainsi un paiement au forfait pour chaque GHS. Chaque GHS a une valorisation forfaitaire qui est le prix réglé à l'établissement pour ce séjour.

Un GHS a également une borne basse : nombre de jours minimum où le patient doit rester hospitalisé s'il appartient à ce GHS : s'il reste moins, le forfait payé à l'hôpital est divisé par 2. Le GHS a également une borne haute : c'est la date maximale que reste en général ce type de patient. Si le séjour se prolonge, il existe ensuite une valorisation par jour supplémentaire (qui diminue la "rentabilité" de ce lit). Un établissement a donc davantage intérêt à diminuer la longueur des séjours, car il est rémunéré de la même manière selon que le patient reste 10 ou 30j pour la plupart des GHS. On surveille ainsi la DMS : la durée moyenne de séjour, qui est un indicateur de la perte potentielle financière si des séjours se prolongent de façon notable.

• La base des GHM est transmise régulièrement aux services déconcentrés de l'état (ARH). Elle est d'abord anonymisée sous la responsabilité du médecin responsable de l'information médicale (DIM). Le principe de cette anonymisation des données agrégées s'applique à toutes les variantes du PMSI.

Principe du PMSI SSR (Soins de Suite et Réadaptation)

Il est différent de celui du MCO, en s'attachant en priorité à la prise en charge, et secondairement seulement aux pathologies. Il fait référence au degré de dépendance. Par ailleurs il ne s'établit pas sur la base du séjour mais d'une semaine de présence du patient dans l'établissement.

Le modèle décrit ci dessous est en cours de refonte durant cette année 2007, et un nouveau modèle plus fiable sera présenté au cours du mois de juin 2008.

Le recueil RHS

• Rythme du recueil.

L'unité de soins fournit chaque semaine un RHS, résumé hebdomadaire de séjour.

Ce rythme est basé sur la semaine calendaire, c’est-à-dire du lundi 0 heure au dimanche 24h. Par exemple, si le patient entre un vendredi dans un établissement et en ressort le mardi suivant, l'unité doit produire deux RHS : un du vendredi au dimanche soir, un autre du lundi matin au mardi.

Cependant, les séjours en soins de suite et réadaptation étant souvent prolongés, le nombre de RHS fournis correspond la plupart du temps au nombre de semaines passées dans l'établissement.

• Données médicales.
  • Motif de prise en charge : Par exemple : Rééducation cardiaque ou Soins palliatifs.
  • Manifestation morbide principale : Par exemple : Insuffisance cardiaque.
  • Affection étiologique : Par exemple : Maladie aortique.
  • Diagnostics associés : Sans commentaire.
  • Actes : Liste établie d'actes réalisables en SSR : Par exemple : Entretien de site implantable.

• Niveau de dépendance.

Etabli selon la grille des activités de la vie quotidienne (AVQ).

• Temps intervenants.

Les différents intervenants notent le temps hebdomadaire qu'ils ont consacré au patient : Kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien, psychologue, ergothérapeute, etc. Le personnel infirmier et aide soignant n'est pas concerné. (ce n'est plus le cas depuis le premier janvier 2009, dorénavant, les actes sont codés avec le catalogue CdARR)

La valorisation en CMC & GHJ

À partir de ces RHS et après codage des données médicales, tout est saisi dans un logiciel groupeur.

Ce groupage aboutit au classement de chaque semaine de séjour dans :

• Une Catégorie Majeure Clinique (CMC).
• Un Groupe Homogène de Journées (GHJ)

Dans le cadre de la future valorisation de tarification à l'activité, un tarif est appliqué à chaque GHJ, ce qui correspond à un retour au paiement par "prix de journée" pondéré en fonction du type de prise en charge.

Autres secteurs

Le PMSI des urgences

Des expérimentations ont été réalisées. La lourdeur du recueil est telle qu'à ce jour ces expérimentations n'ont pas abouti à un réel programme de mise en place. Le financement s'effectue en 2008 par le relevé des ATU qui est l'ensemble des passages aux urgences, avec un paiement forfaitaire selon le niveau d'activité du service d'urgence.

Les SAMU et SMUR assurent des missions de service public, non "tarifables" faute de pouvoir être aisément quantifiées par le PMSI. Aussi leur financement est-il assuré par les MIGAC (Missions d'Intérêt Général d'Aide à la Contractualisation), dotation financière annuelle négociée avec l'Agences Régionales de l'Hospitalisation (remplacées le 1/04/2010 par les Agences Régionales de Santé).

Le PMSI Psychiatrie

Recueil par RIM P (Recueil d'information médicale Psy) qui ressemble assez au PMSI SSR mais est aussi utilisé pour les actes externes (RAA). Il est basé sur la notion de "séquence" de soins.

À cette date (Fin 2006), le RIM P est en cours de mise en place dans tous les établissements.

Depuis 2007, le PMSI-PSY, renommé Valorisation de l'Activité en Psychiatrie a été mise en place. Le projet du gouvernement et la DHOS reste la création d'un modèle de financement. Les prises en charge des patients dans cette spécialité étant plus complexe que le secteur de la Médecine, Chirurgie, Obstétrique (et Odontologie), ce que l'on appelle le MCO (ou MCOO), des modèles statistiques sont en cours de calculs. Le recueil des données comportait pour l'année 2007 les RIM P pour :

• les séjours en hospitalisation à temps complet (et toutes les autres prises en charge à temps complet, comme le séjour en post-cure psychiatrique, l'hospitalisation à domicile, le placement familial et les centres de post-cure psychiatriques)
• les séjours à temps partiel (hospitalisation de nuit, hospitalisation de jour, atelier thérapeutique et CATTP - Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel)
• les données concernant l'ambulatoire (En psychiatrie, le terme « ambulatoire » n'est pas un exact synonyme de l'ambulatoire en MCO.)

Il s'agit de tous les soins qui ne se font pas « intra-muros », c'est-à-dire, en dehors de l'hospitalisation. Pour l'année 2007, les services d'information médicale (les DIM) ont pu envoyer des données dites « agrégées », c'est-à-dire un compte simple de l'ensemble des actes (de la grille EDGAR) réalisés par les différents intervenants.

Les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) souhaitaient que cette année 2007 puisse être un début qui préparerait l'année 2008 à un envoi de données de meilleure qualité et plus exhaustives. Donc, depuis 2008, les RIMP sont saisis et seront envoyés de façon trimestrielle. Les actes en ambulatoire seront eux adressés sous forme de RPA, résumés par acte. Le RPA comporte notamment le type de l'intervenant :

• M : médecin
• I : infirmier(e)
• P : psychologue
• A : assistante sociale
• R : rééducateur
• E : éducateur
• S : autres intervenants
• X : plusieurs intervenants, dont médecins
• Y : plusieurs intervenants sans médecins

Il est également transmis la date, le lieu de l'acte, le type d'acte : Entretien, Démarche, Groupe, Accompagnement, ou Réunion. Le nombre d'intervenants est précisé (dépendant de l'établissement) ainsi que le numéro de séjour. L'ensemble des données, comme toutes celles transmises par les DIM fait ensuite l'objet d'une anonymisation, par un algorithme de hachage qui a reçu l'accord de la CNIL pour le caractère sécurisé, et la quasi impossibilité mathématique de retrouver les caractères qui ont généré la chaîne anonyme.

Le PMSI de l'hospitalisation à domicile

En cours de mise en place à cette date, il est basé sur la notion de mode de prise en charge principale (MP) et éventuellement associée (MA). Les diagnostics ont un moindre importance pour le groupage en GHPC (Groupe Homogène de Prise en Charge). On tient compte aussi de l'échelle de dépendance et de l'indice de Karnofsky qui dépend de l'état de gravité du patient.

Finalités du PMSI

À l'usage des services de l'État, de l'assurance maladie, mais aussi à usage interne, le PMSI a aujourd'hui plusieurs applications. Pour les services de l'État, le PMSI est un outil de contrôle et de comparaison de l'activité entre les établissements. En usage interne, les données issues du PMSI sont des arguments de poids dans les négociations avec la direction de l'établissement ou les instances régionales (ARH, missions, etc.).

Il est pour les établissements de santé un moyen de suivre l'activité de chacun des services, et actuellement des pôles mis en place depuis 2007. Cet outil de gestion médicalisée conduit à faire collaborer de façon très proche les services de gestion, les services financiers et les services DIM.

La tarification à l'activité

Expérimentée depuis de nombreuses années par des études de coûts réels par pathologie, la tarification à l'activité a été rendue obligatoire de manière assez rapide pour les établissements privés (1er mars 2005). Ils sont tenus depuis cette date de fournir le GHS en même temps que la facture du séjour adressée à l'assurance maladie. Ils sont rémunérés sur la base du tarif du GHS.

Pour ce qui concerne les établissements publics et assimilés (sous dotation globale) la tarification à l'activité entre pour une part croissante d'année en année dans leur dotation. En janvier 2007 il s'établit à 50% en général. Le but est d'arriver progressivement au même mode de tarification que le privé.

À l'heure actuelle, en France, il apparaît difficile d'obtenir une harmonie complète des tarifs entre le privé et le public. Depuis le 1^er janvier 2008, la T2A (=tarification à l'activité) est passée à 100% dans les établissements publics. Cette montée en charge annoncée par un discours du Président Sarkozy en septembre 2007 conduit à rendre indispensable la gestion via le PMSI. Afin de permettre une transition financière la moins dangereuse possible pour des établissements en déficit ou peu impliqués dans la T2A, comme certains Centres Hospitaliers Universitaires, la DHOS a mis en place un coefficient de transition qui réduira l'impact ce passage à 100%. Ce coefficient évoluera durant les 5 années à venir pour rendre ensuite chaque établissement face son nouveau budget.

La tarification des actes resterait différente pour les établissements publics et les privés. Ces tarifs seront toujours par essence différents, ne serait-ce que parce que les salaires des médecins sont inclus dans le tarif du GHS dans le public, et les honoraires des médecins libéraux du privé sont rémunérés à part par l'assurance maladie.

Enfin, les établissements publics touchent des dotations supplémentaires pour un certain nombre d'activités qui ne concernent pas le privé : enseignement et recherche, accueil des urgences, activités spécifiques telles que les transplantations d'organe.

La planification et l'épidémiologie

Les données agrégées (bases de GHM) transmises aux ARH par les DIM sont une source inestimable de renseignements pour servir à la planification, nationale, régionale, voire locale. Les données du PMSI, initialement à visée épidémiologique sont actuellement en train d'être utilisées davantage comme un outil médicalisé de facturation. Si bien que souvent des codes diagnostics intéressants comme les codes en V, W, X et Y de la CIM 10 ne sont quasi plus utilisés, car n'apportent aucun intérêt en termes de valorisation.

La planification de l'offre de soins consiste à répartir au mieux les autorisations d'activité et de plateaux techniques en fonction des besoins (estimés) de la population.

Les études diverses basées sur l'épidémiologie se servent bien entendu aussi de cette mine d'informations.

La gestion interne des établissements

Les directeurs d'établissements, en étroite collaboration avec les directeurs financiers, directeurs médicaux et médecins DIM, se servent couramment des données du PMSI pour leur gestion interne.

La répartition des ressources entre les différentes unités fonctionnelles peut ainsi être en rapport avec leur activité.

Les prévisions de budget peuvent aussi être modulées en fonction de l'évolution des activités. Le PMSI est également, comme tout outil de gestion, un moyen d'évaluer les coûts, avec les pathologies engendrant une meilleure valorisation, et pouvant être utiles de développer ; on peut également pointer les activités déficitaires, mais qui peuvent s'inscrire dans la mission "service public" ou traditionnelle de l'hôpital.

Limites du PMSI

Exhaustivité des données

Une rapide analyse des dates de mise en place permet d’affirmer que nous sommes encore dans une phase de montée de charge, voire de démarrage pour certains champs :

• MCO public en 1989 ; privé en 1997
• SSR public en 1998 ; privé en 2003
• HAD en 2005
• PSY le 29 juin 2006

L’exhaustivité à simplement 99% n’est toujours pas assurée en 2005 à l’AP-HP pour ces établissements MCO en 2006 malgré un démarrage il y a 18 ans.

La mise en place de la Tarification à l’Activité (T2A) en MCO a néanmoins fortement augmenté l’intérêt des différents acteurs pour une exhaustivité à 100% du PMSI puisque c’est lui le vecteur principal de la facturation. Cet intérêt devrait s’étendre en tache d’huile aux autres champs en fonction des choix politiques faits en termes de mode de rémunération des prestations.

Pour rappel, la radiothérapie privée étant facturée en consultation, elle ne fait pas partie du champ du PMSI. Il est actuellement nécessaire de faire une extrapolation à partir des données de la SAE et des données de radiothérapie faites dans le public. Néanmoins, la mesure n^o 1 du plan « Cancer » prévoit son intégration ; ce dossier est dans les mains de l'INCA (Institut National du CAncer).

Qualité des données

La responsabilité du codage est portée uniquement par le clinicien. Elle l’amène trop souvent à coder en utilisant des codes approximatifs, voire parfois avec un lien très éloigné avec les pathologies soignées.

Par ailleurs, un effet pervers de la T2A est le risque localisé de dévoiement du codage afin de modifier le groupage et donc d’obtenir un remboursement du coût du séjour supérieur au coût réel. Ceci s'appelle "l'effet codage", et a été observé dans l'ensemble des pays où un tel système a été mis en place.

Le taux moyen d’erreurs (erreur ou oubli de codes, non-respect des règles de codage) entraînant un changement de GHM (Groupe Homogène de Malades) à l’AP-HP en 2005 était de 15-20%. Toutefois, aucune vérité n'existe en la matière, en dehors de l'avis expert de l'ATIH ; les modèles développés pour cette classification en GHM sont empiriques, avec un plaquage des budgets sur l'activité des établissements. Selon l'ATIH elle-même, le taux de corrélation pour le champ MCO est inférieur à 40%.

Le taux d’erreurs vénielles est de l’ordre de 50%.

Référence externe : L’échelle nationale des coûts (ENC)

La valeur du coût de chaque GHM est établie à partir de la comptabilité analytique de quelques établissements volontaires. Cette méthodologie est empreinte d’erreurs manifestes comme les biais de sélection mais aussi d’erreurs sortant du champ du processus comme la mauvaise qualité des clefs de répartitions. Ceci entraîne une forte variabilité de la qualité de valorisation pour chaque GHM.

• Voir les Données par années en euros et en points ISA de l'Echelle nationale de coûts par GHM sur ATIH Santé

Le principe de l'ENC

Cette étude nationale des coûts a pour objet de permettre une allocation des ressources d'assurance maladie la plus juste possible. Il est donc constitué une étude concernant :

• une classification des prestations commune
• un financement de l'activité par des tarifs forfaitaires.

Convergence des coûts public et privé

Le but de l'ENC est d'aboutir à une convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé. Cet objectif a été fixé par la Loi de financement de la sécurité sociale de 2005. Les résultats de la première « Etude Nationale de Coûts à méthodologie Commune (ENCC) MCO » 2007 ont été publiés en octobre 2008.

Les données 2009, 2010, 2011 ENC HAD sont disponibles sur le site de l'ATIH http://www.atih.sante.fr.

Méthodologie de l'ENCC

• Les principes de découpage analytique
• Le plan comptable simplifié
• Les règles d'affectation des charges
• Le traitement des produits hors tarification hospitalière
• L'identification des charges des sections consommées hors des activités principales de soins
• La déduction des charges directement affectées aux séjours
• La ventilation des fonctions logistiques
• La valorisation des séjours

Les documents des ENC HAD (Guide méthodologique, documentations techniques)sont susceptibles d’être modifiés en cours d’année. Toutes les évolutions font l’objet d'une validation dans le cadre du groupe technique ENCc HAD comprenant les représentants techniques des fédérations hospitalières des secteurs public et privé.

• Mise à jour du Guide de l'Etude Nationale de Coûts à Méthodologie Commune MCO.

Le découpage de l'ENC

Le principe analytique est celui de l'homogénéité des sections découpées (=section d'analyse). L'intégralité de l'établissement doit être représenté. Une section d'analyse doit comporter une activité homogène afin de mieux identifier les financements qui s'y rattachent. Ex : isoler les coûts liés à une activité de néonatologie sans réanimation, la néonatologie avec réanimation... Il faut donc un découpage cohérent des UF : unités fonctionnelles et des UM : unités médicales.

L'UF : unité fonctionnelle est la plus petite unité de l'établissement.

L'UM : unité médicale qui sert à constituer le RUM en PMSI / information médicale.

1. Fonction clinique

   Dans le découpage les fonctions cliniques sont :

   • Les activités MCO (Médecine, chirurgie, obstétrique)
   • Le SSR (soins de suite et de réadaptation, rééducation)
   • Les activités de psychiatrie
   • Les activités d'Hospitalisation à Domicile (HAD)
   • Les Consultations et Soins externes
2. Fonction médicotechnique
3. Fonctions logistiques

   Elles comportent la logistique médicale (pharmacie, stérilisation, génie biomédical, section hygiène hospitalière et vigilances) et la logistique et gestion générale (restauration, blanchisserie, services administratifs à caractère général, ou liés au personnel, section accueil et gestions des malades, hôteliers, entretien, maintenance, direction du système d'information et d'organisation, département DIM, section brancardage, transport motorisé (hors SMUR) des patients, ...)

4. Redevances des praticiens libéraux et remboursements des budgets annexes
5. Activités subsidiaires
6. Missions d'intérêt général MCO
7. Dotation nationale pour le développement des réseaux

Champ d’application

En 2004, l’hospitalisation a coûté 67 Md€ pour un total des dépenses de santé de 191 Md€ ; le PMSI ne couvre donc que 35% des dépenses de santé. Le champ MCO ne représente, quant à lui, que 78% de l’hospitalisation, soit 28% du total.

A contrario, analyser uniquement le PMSI-MCO revient à ignorer 72% des dépenses de santé. Dans la mesure où il n’ y a aucune corrélation avec les autres champs, aucune extrapolation n’est possible. Le MCOO est actuellement en place dans les établissements privés et publics, à 100%. Le SSR (soins de suite et de rééducation et réadaptation) est en cours de nouveaux calculs de modèles par l'ATIH (organisme de santé publique, chargé de mettre en place la T2A sur un plan informatique et de modélisation). Ces calculs aboutiront courant 2^e trimestre 2008 sauf retard. Le projet est un début de valorisation à partir de 2009. Le PMSI psy, la VAP est en cours de transmission de données (pour de nouveaux calculs) et le ministère espère une mise en place avec valorisation pour 2009. Mais des retards sont déjà annoncés avec report pour 2010.

Avenir du PMSI

Facturation

Le projet du PMSI est de mettre en place début 2009 non plus un envoi mensuel des données de l'activité des établissements, mais un envoi "au fil de l'eau", où la facture partirait immédiatement, et non plus un mois après. Les médecins ayant participé à l'élaboration du PMSI avec l'idée que ce projet permettrait de construire un outil d'épidémiologie, de santé publique et de recherche, constatent aujourd'hui que l'utilisation médico-économique du PMSI lui a fait perdre beaucoup de données documentaires pures, ou les codes non valorisés (diagnostics de la classification CIM-10 commençant par V, W, X et Y).

Amélioration de la « quantité » du codage

La montée en charge des autres champs que le MCO va amener naturellement une amélioration globale de la quantité d’informations disponibles. En 2008, la T2A étant à 100%, la plupart des établissements ont un taux d'exhaustivité tendant vers les 100%.

Amélioration de la « qualité » du codage

La mise en place de la T2A va s’accompagner de contrôles avec des sanctions prévues en cas d’erreur. Il est possible d’espérer que cela suffise à augmenter la qualité des données. Toutefois ces données sont à présent des outils de facturation et non plus des données médicales. Car les codes diagnostics envoyés à l'ARH et à la sécurité sociale ne participent pas au dossier médical partagé qui n'existe pas encore.

Ce sont de simples codes qui permettent d'être rémunérés pour un travail : un code J181 en CIM10 permet d'être "payé" pour avoir soigné un patient souffrant d'une pneumopathie lobaire. Ce code ne constitue pas le dossier avec les observations médicales, les résultats d'examens, etc... le PMSI se différenciant du DMP.

Par ailleurs, l’évolution vers une médecine plus en « réseau » oblige à un partage accru des connaissances. (Mais cela est le Dossier Médical Partagé, DMP) Ceci est facilité par une standardisation de format des données.

La notion de qualité de codage est variable selon les acteurs de la T2A.

Si l'on considère que c'est un outil de facturation : l'établissement de santé pourra retenir des diagnostics ayant "pesé" sur le coût global du séjour (temps de soignants, de matériel, ...). Par souci d'économie, l'assurance maladie pourra contester certains diagnostics dont les définitions restent floues (la médecine n'étant pas une science pure). Ainsi, la définition d'une septicémie ou de soins palliatifs a des définitions variables.

Exemple 1: Un patient souffrant d'infection avec une fièvre à 40 °C peut avoir des prélèvements sanguins donnant lieu à des hémocultures négatives, bien qu'il soit évident qu'il a une septicémie. Pour l'assurance maladie, si les prélèvements sont négatifs, ce diagnostic et son paiement seront remis en cause.

Exemple 2: Un patient en fin de vie, avec un cancer métastasé, décédant à l'hôpital : à partir de quand est-il en soins palliatifs ? Et s'il décède 3 jours après son admission ? Ou une semaine ? Faut-il 2, 3 ou 4 heures de présence quotidienne d'infirmière pour estimer la lourdeur particulière d'un soin ?

On voit ici que la question de la qualité dépend de qui paie et qui soigne. Mais le coût en est si lourd que l'assurance maladie peut être amenée à contester un diagnostic constaté par le médecin.

Le « Chaînage »

La mise en place en 2003 de la nouvelle version du chaînage va permettre d’établir une « trajectoire de soins » lors de la prise en charge d’un patient lors des différentes hospitalisations que ce soit dans le public ou dans le privé. L’amélioration des données citées auparavant influe aussi sur cet item. Le principe est qu'un patient, unique, puisse être identifié de façon anonyme, et suivi dans l'ensemble des séjours qu'il effectue, dans un service de MCO, ou de SSR, ou de psychiatrie. Le but étant de pouvoir analyser la raison de réhospitalisations rapprochées, les taux de retour, les durées de séjours, etc.

Interconnexion avec d’autres sources de données

La qualité des données va permettre un lien avec des fichiers externes comme celui des ALD, le cepi-DC ou les Registres. Avec la montée en charge d’un chaînage de qualité va s’ouvrir la possibilité d’une mise en regard facilitée avec d’autres sources de données qui utiliseraient le même identifiant (DCC, DMP ?).

Dans cet esprit, il pourrait être intéressant de suivre avec attention le projet « Base de données Multi-Sources » de l’InVS.

Références

Liens externes

• Qu'est-ce que le PMSI? - Hospitalia,2009 (PDF)

• Programme Médicalisé des Systemes d'Information (PMSI) - ARS Ile de France

• Présentation détaillée et complète des PMSI, T2A et facturation par le Dr Emmanuel Chazard : Comprendre la réforme du financement et de la facturation en T2A - Nov 2010 (PDF)

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