Leucorrhée

En gynécologie, une leucorrhée est un écoulement non sanglant provenant de l'appareil génital féminin (vagin). Elle peut être physiologique (par sécrétion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou pathologique témoignant d'une infection le plus souvent d'une vaginite.

Bien que le terme leucorrhée signifie littéralement « sécrétion blanche », la couleur de la sécrétion vaginale peut varier en fonction de la cause: elle peut aller d'une sécrétion laiteuse à verdâtre. Les écoulements sanguinolents sont à considérer comme des métrorragies. On considère comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou responsable d'irritation et de démangeaison.

Physiopathologie

Il faut envisager la physiopathologie selon les groupes d'âge en raison de l'influence endogène et exogène des œstrogènes et de l'activité sexuelle.

Sous l'influence des œstrogènes l'épithélium vaginal s'épaissit et les cellules vaginales se chargent en glycogène ; ce glycogène provoque la production d'acide lactique ; ce milieu acide (pH 3.5 - 4.0) assure la croissance d'une flore vaginale normale, essentiellement des lactobacilles (bacilles de Doderlein) et des corynébacteries acidogènes. Les organismes de type Candida peuvent se présenter mais en petites quantités, du fait de la prépondérance des bactéries.

La diminution de la sécrétion d'estrogènes, soit par la ménopause naturelle ou provoquée (ovariectomie ou radiothérapie), provoque une atrophie de la muqueuse vaginale, une réduction de la teneur en glycogène et une diminution de l'acidité des sécrétions vaginales. La flore bactérienne change, cessant d'être à prédominance de lactobacilles pour être constituée de coccis pathogènes. Parmi les autres facteurs qui tendent à modifier l'acidité vaginale on trouve les règles, l'infection de la glaire cervicale, les rapports sexuels (transsudat vaginal lié à la stimulation sexuelle et la présence de sperme).

Étiologie

Un corps étranger

La petite fille introduit par jeu des objets comme du papier, du coton, un lego.... L'échographie permet souvent de vérifier l'absence d'objet dans le vagin mais nécessite des sondes à hautes fréquences. Sinon, l'examen du vagin (avec un otoscope)est parfois nécessaire. Chez les femmes adultes ce peut être un tampon oublié ou un dispositif de contraception qui est responsable de leucorrhée fétide ; l'examen au spéculum fait le diagnostic. L'ablation du corps étranger est suffisant pour faire disparaitre les écoulements. Un traitement antibiotique est rarement nécessaire.

On a décrit le syndrome du choc toxique secondaire résultant de tampon vaginal laissé plus de 24 heures surtout chez les femmes porteuses de stérilet au cuivre.; cette complication potentiellement mortelle consiste en l'apparition d'une fièvre supérieure ou égale à 38,9 °C et peut s'accompagner de céphalées intenses, de vomissements et de diarrhée ; par la suite apparaissent hypotension et érythème palmaire avec parfois une éruption cutanée généralisée. Une desquamation palmaire et plantaire se produit dans les deux à trois semaines suivantes. Il peut se présenter une hyperuricémie rénale ou une oligurie secondaire résultant d'une insuffisance rénale ou encore une insuffisance cardiaque ou une insuffisance du système nerveux central.

Ce syndrome est en rapport avec un choc toxique par staphylocoque. Bien que l'on ait estimé qu'aux États-Unis entre 70 et 80% de femmes utilisent des tampons, l'incidence de ce syndrome n'est par an que de 6,2 pour 100.000 femmes ayant leurs règles.

Infections bactériennes

Dans le vagin en hypoœstrogénie de la femme non encore réglée ou postménopausée on peut trouver une flore bactérienne mixte, en particulier en présence d'un traumatisme ou d'un corps étranger. Un diagnostic précis peut être obtenu par la réalisation d'un direct et Gram de la sécrétion vaginale, tandis que la culture peut prêter à confusion du fait qu'on isole une flore mixte.

Gardnerella vaginalis est la cause la plus fréquente de vaginosis bacteriana chez la femme adulte et sexuellement active. La patiente se présente avec une sécrétion malodorante et non prurigineuse, l'examen révèle un fluide grisâtre avec un pH de 5,0 à 5,5 qui, combiné à l'hydroxyde de potassium à 10 %, dégage une odeur de poisson ; dans l'étendue de ce flux on observe les cellules guides caractéristiques qui sont des cellules épithéliales granulées, la cause en étant l'adhérence de la bactérie à la surface cellulaire. La coloration de Gram révèle de grandes quantités de bacilles Gram négatifs et une absence de lactobacilles.

La cause de l'altération microbienne n'est pas complètement comprise bien qu'elle semble s'associer avec la multiplicité des partenaires sexuels, mais il est important de rappeler que le Centre de prévention et de contrôle des maladies d'Atlanta dans ses guides de 1998 ne précise pas si cette maladie se transmet sexuellement ou non, mais d'une façon générale il ne recommande pas de traiter le partenaire du fait qu'il ne sert à rien de prévenir sa récurrence.

Pour diagnostiquer vaginosis bacteriana on a besoin des trois des signes ou symptômes suivants :

1.. Une sécrétion grisâtre ou blanche de type non inflammatoire et qui tapisse les parois vaginales,

2.. La présence de cellules guides dans l'examen microscopique,

c.pH vaginal supérieur à 4,5;

1.. Une sécrétion vaginale avec odeur de poisson avant ou après l'ajout de KOH à 10 %.

Neisseria gonorrhoeae provoque des symptômes d'infection qui peuvent être assez sévères, mais jusqu'à 85 % des patientes sont asymptomatiques. L'incidence de cette maladie a augmenté et on a trouvé une prévalence de 10 % dans les cultures cervicales réalisées chez des femmes qui fréquentent des cliniques de planification, et on a signalé une incidence de 2 - 3 % en pratique privée. Le gonocoque affecte surtout la structure glandulaire du col de l'utérus, de la vulve, du périnée et de l'anus. Le canal cervical, l'urètre, les glandes paraurétrales et l'anus sont les endroits plus communément touchés. L'infection se caractérise par une sécrétion purulente ou mucopurulente et dans les cas où elle se présente avec une urétrite, il existe des symptômes urinaires comme la dysurie. Dans l'infection aiguë la coloration de Gram peut identifier des diplocoques Gram négatifs intracellulaires, mais le diagnostic doit être confirmé par une culture ; l'échantillon peut être pris dans le col de l'utérus, l'anus, l'urètre ou le rectum.

L'infection causée par C. trachomatis est fréquente chez les adolescents et les jeunes sexuellement actifs dans l'Union européenne. Elle est généralement asymptomatique et peut laisser des séquelles importantes chez les femmes comme la maladie pelvienne inflammatoire, et une plus grande fréquence de grossesses extra-utérines et d'infertilité. Un test existe pour détecter ce micro-organisme dans la glaire cervicale avec des résultats disponibles dans moins de 4 heures, et une sensibilité et une exactitude de 95 % mais, chez nous, on ne peut pas l'obtenir, si bien qu'il faut recourir aux épreuves comme l'inmunofluorescence (IFI) ou à ELISA ; malheureusement, du fait de leurs coûts, la plupart de ces infections ne sont pas diagnostiquées. Cliniquement elle se présente comme une sécrétion mucopurulente dans l'endocervix et le fait de l'enlever produit facilement un saignement cervical ; le direct et Gram du flux montrent une augmentation de leucocytes polymorphonucléaires.

U. urealyticum et M. hominis sont d'autres causes d'infection génitale, mais les techniques de laboratoire actuelles pour identifier ces organismes ne sont pas disponibles chez nous.

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