- Sténose canalaire constitutionnelle
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Canal lombaire étroit
Le canal lombaire étroit (ou sténose du canal vertébral) correspond un syndrome clinique fait de douleur du bas du dos, de la fesse ou du membre inférieur comportant des traits caractéristiques de déclenchement et de sédation.
Sous le terme de “sténose”, on entend une étroitesse ou une constriction au sein d'une structure tubulaire.
Sachs et Fraenkel (Sachs B et Fraenkel J., 1900) sont parmi les tous premiers à rattacher les symptômes de la sciatique à une compression de nerf dans le canal. Par la suite, les descriptions de cette affection font état :
- de compression osseuse acquise dite "dégénérative" et/ou
- d'étroitesse constitutionnelle ou "congénitale" du canal vertébral.
Van Gelderen (Van Gelderen C., 1948) suggère que l'hypertrophie du ligamentum flavum est une cause possible de sténose du canal vertébral en publiant deux observations de patients souffrant de cette affection.
Les signes cliniques du syndrome sténose du canal vertébral et leurs rapports avec l'étroitesse congénitale sont décrits par le menu par le chirurgien hollandais Verbiest, qui met aussi clairement en évidence la compression mécanique des éléments nerveux à la myélographie (Verbiest H. A., 1954).
Kirkaldy-Willis et al. précisent l'anatomie pathologique de la sténose du canal vertébral et contribuent à la bonne corrélation entre lésions anatomiques pathologiques et symptômes (Kirkaldy-Willis W, Paine K, Cauchoix J, et al., 1974).
Classification
L'étiologie de la sténose du canal vertébral est le plus communément (Arnoldi C, Brodsky A, Cauchoix J, et al., 1976), soit "congénitale ou "développementale", soit acquise ou dégénérative), ou a une combinaison des deux.
La majorité des cas de sténose du canal vertébral sont acquis, avec pour cause les altérations dégénératives du complexe à trois articulations constitué du disque intervertébral et des deux articulations à facettes.
Dans certains cas, de telles altérations dégénératives peuvent se surajouter à une sténose "congénitale" pré-existante.
Des variantes dans la forme, comme dans les dimensions du canal vertébral prédisposent sans doute à la sténose du canal vertébral, avec canal en trèfle associé plus volontiers à sténose du récessus latéral, plus commune qu'en cas de canal rond ou ovale.
Examen clinique
Histoire de l'affection
Les patients peuvent ne pas souffrir de leur canal lombaire étroit, mais d'autres en revanche éprouvent une douleur très intense. Sinon les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont la lombalgie et la claudication intermittente de la queue de cheval ; le patient présentant une gêne à type de sciatalgies bilatérales accompagnées de paresthésies des membres inférieurs apparaissant au bout d'un certain périmètre de marche. La gêne du malade est augmentée par l'accentuation de la lordose du rachis lombaire. Le malade diminue spontanément ses symptômes en mettant son rachis lombaire en cyphose (donc en se penchant en avant). A terme, le patient présente une compression de la queue de cheval lente avec anesthésie en selle et troubles sphinctériens.
On note une forme latéralisée de canal lombaire étroit qui se manifeste par une symptomatologie identique à celle d'une sciatique par hernie discale...
Voici donc une liste résumé des traits évocateurs dans l'histoire d'un cas de canal lombaire étroit :
- Démographie
- Adulte d'âge moyen ou âgé, sauf "congénital"...
- Ratio Femme > Homme (3/1 à 5/1)
- Douleur de jambe > mal du bas du dos
- Mais, volontiers, longue histoire de crises de mal de bas du dos
- Gène dans le membre inférieur
- Projetée ou radiculaire
- Pseudoclaudication (claudication dite neurogénique)
- Provoquée par station debout ou marche
- Soulagée par station assise surtout station penchée en avant (“signe du caddy”)
- Diagnostic
- Neuropathie périphérique (non liée à l'activité physique; dysesthésie à type de brûlures)
- Claudication vasculaire, en fait volontiers associée (on commence par la laminectomie ou par la "culotte aortique" ?)
- Affection de la hanche (“Syndrome Hanche-colonne ”)
Examen physique
Imagerie
- Radiologie standard,
- Scanner lombaire et
- IRM lombaire.
Examens stressants, coûteux (et très irradiants pour certains)et qui ne devraient être réalisés que si le chirurgien pose une indication opératoire (pas avant).
Évolution spontanée
Le traitement médical a une place dans le CLE :
- Repos, orthèse de contention.
- Repos et antalgique (AINS Infiltration de corticoïdes, parfois rééducation).
Techniques opératoires
Antécédents médicaux et résultats de la chirurgie
Laminectomie
Laminectomie de décompression : ablation chirurgicale de l'apophyse épineuse et des lames vertébrales.
Alternatives à la laminectomie
Avec opération classique 2 heures environ avec prothèse discale, et avec une réeducation pendant 1 mois ou 6 semaines les activités professionnelles au bout de 2 à 3 mois selon l'activité pratiquée.
Laminectomie et arthrodèse "fusion"
Sténose du canal vertébral par spondylolisthésis dégénératif
Conclusions 2008 sur la tactique opératoire
Aléas et complications
Conclusions 2008
La sténose du canal vertébral est une entité clinique et pathologique commune qui est de nature largement dégénérative, bien qu'il puisse coexister une composante congénitale.
Cette sténose peut être associée à d'autres altérations anatomiques (spondylolisthésis dégénératif), source d'instabilité.
L'évolution spontanée de la sténose du canal vertébral reste à éclaircir, mais il semble qu'environ 20% des patients s'aggravent, 40% s'améliorent un peu, et 40% restent stables, inchangés.
Le traitement chirurgical de la sténose du canal vertébral comprend la décompression du ou des niveaux symptômatiques.
Voir aussi
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