Purpura thrombopénique auto-immun

Le purpura thrombopénique idiopathique ou encore purpura thrombopénique auto-immun est une destruction plaquettaire périphérique de nature auto-immune par des anticorps (Ac) antiplaquettes. C'est une des hémopathies acquises non malignes les plus fréquentes. Les problèmes physiopathologiques, diagnostic et thérapeutiques posés par cette pathologie ne sont pas encore totalement résolus.

Physiopathologie

La synthèse des autoanticorps (Ac) antiplaquettes pourrait être due à l'apparition sur la surface des plaquettes (ou thrombocytes) de néo-antigène faisant suite à une infection virale avec déséquilibre des lymphocytes helpers et suppresseurs. Quoi qu'il en soit, ces Ac sont parfaitement mis en évidence de façon directe sur les plaquettes du patient, ou indirecte dans son sérum.

La destruction plaquettaire fait appel aux macrophages et à la fraction C3b du complément se trouvant à la surface plaquettaire. Le lieu de destruction est la rate, mais aussi le foie.

Les plaquettes participent au maitien de l'intégrité vasculaire. Une thrombopénie excessive se manifeste alors par un syndrome hémorragique cutanéomuqueux, de type purpura. S'il existe une lésion vasculaire, l'hémorragie est alors excessive, extériorisée ou non.

Traitement

L'objectif du traitement est de réduire ou de supprimer le risque d'hémorragie sévère, hémorragie intracranienne en particulier, en induisant une remontée des numérations plpaquettaires supérieures à un seuil fixé entre 10 et 20.000 plaquettes/ml. Les effets du traitement sont souvent transitoires et à ce jour aucun traitement n'a démontré de façon formelle qu'il était capable de modifier l'histoire naturelle de la maladie et sa durée d'évolution.

Différentes approches sont possible: - réduire la production d'autoanticorps par l'utilisation d'immunosupresseurs, corticoïdes en premier lieu, ou de médicaments détruisant les lymphocytes B, qui sécrètent les AT, comme le rituximab - limiter la destruction des plaquettes, sensibilisées par les AC,par les macrophages. Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) agiraient principalement à ce niveau, par inhibition de la fonction macrophagique. La splénectomie est aussi efficace, la rate étant le prinicipal site de destruction des plaquettes. - stimuler la production des plaquettes, ce qui est depuis peu devenu possible grâce à l'utilisation d'agonistes du recepteur de la thrombopoïétine (Tpo), principal facteur de croissance de la lignée plaquettaire. Le romiplostim est déjà disponible. D'autres agonistes vont bientôt arriver sur le marché.

Dans tous les cas, des mesures de prévention oivent être instituées afin de limiter le risque d'hémorragies provoquées: utilisation de brosses à dents souples, limitation des activités sportives à risque, prise d'aspirine ou d'antiinflammatoires non stéroïdiens,... Les vaccinations (autres que celles réalisées avant une splénectomie) sont également contre-indiquées car elles pourraient stimuler le processus autoimmun.

A la phase aigüe du PTI (0 à 3 mois d'évolution) on utilise principalement la corticothérapie ou la perfusion de fortes doses d'immunoglobuline humaines standards. Les autres approches thérapeutiques sont utilisées pour les PTI maitenant qualifiés de persistants (3 à 12 mois d'évolution) ou pour les PTI chroniques (évolution supérieure à 1 an).

Les corticoïdes sont utilisés à des schémas variables: 1 à 2 mg/kg/j pendant 3 semaines, ou plus fortes doses données sur quelques jours. La remontée des plaquettes est plus ou moins précoce selon le schéma utilisé. Celle-ci survient plus rapidement chez l'enfant que chez l'adulte. L'échec des corticoïdes ne doit pas faire poursuivre le traitement plus de 3 semaines.

Les IgIV sont données, selon le schéma classique, à 0,4g/kg/j, en perfusion de 6h au moins, pendant 3 à 5j, ou à plus fortes doses (0,8 à 1 g/kg) en une injection unique éventuellement répétée. Les IgIV sont réputées agir plus rapidement, mais, du fait de leur coût, elles sont le plus souvent réservées aux urgences hémorragiques.

Dans les 2 cas, une rechute de la numération des plaquettes est fréquente après l'arrêt du traitement et ceci peut nécessiter des traitements itératifs. Une durée d'évolution supérieure à 6 mois se voit chez 20 à 30% des enfants et 50% des adultes.

La splénectomie (ablation de la rate) a pour but de supprimer le site principal de destruction des plaquettes et de production des autoanticorps. Une durée d'évolution supérieure à 6 mois chez l'adulte et 12 mois chez l'enfant est nécessaire avant de pouvoir la discuter ; chez l'enfant on évite également de faire une splénectomie avant l'âge de 5 ans. Un tableau hémorragique grave et réfractaire aux thérapeutiques habituelles peut néanmoins être une indication de splenectomie en urgence. Cette intervention doit être précédée de vaccinations contre les pneumocoques, les méningocoques, et, si le sujet n'est pas vacciné, contre l'Hemophilus. Une antibiothérapie par oracilline ou amoxicilline pendant les 2 années qui suivent la splénectomie est préconisée chez l'adulte ; elle est souvent plus longue chez l'enfant.

En cas de contre-indication ou d'échec de la splénectomie, plusieurs approches peuvent être envisagées: - nouvelle(s) cure(s) de corticoïdes ou d'IgIV, parfois données de façon séquentielle - immunosuppression par l'azathioprine, la ciclosporine ou le cyclophosphamide - immunomodulation par le danazol (Danatrol)ou la disulone - destruction des lymphocytes B par le rituximab, anticorps monioclonal dirigé contre l'antigène CD20 présent à la surface des lymphocytes B - stimulation de la mégacaryopoïése par utilisation des agonistes du récepteur à la Tpo

A noter que, si le PTI peut avoir un impact notable sur la qualité de vie des patients, il reste, dans la très grande majorité des cas, une maladie qui est fondamentalement bénigne et ce d'autant plus que le sujet est jeune. La mortalité par accident hémorragique est en effet très faible, de l'ordre de 1/1000 chez l'enfant à 1/100 chez l'adulte.

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