- Arbre des Causes
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Arbre des causes
L'arbre des causes (arbre de défaillance) est généralement utilisé dans le domaine des risques professionnels. Il peut en fait être utilisé pour étudier a postériori tout évènement indésirable (accident du travail, mais aussi défaillance d'un processus, etc...)
Il existe deux types d'analyse des risques:
- la démarche ergonomique (démarche a priori: l'incident ou l'accident n'a pas encore eu lieu: on évalue le rapport entre le travail prescrit et le travail réel afin d'en tirer les conséquences pour améliorer la situation de travail, ou encore dans le cas d'un processus: l'analyse des modes de défaillance de leurs effets et de leur criticité AMDEC)
- l'arbre des causes (démarche a postériori: l'incident ou l'accident a eu lieu: on recherche les causes de cet événement afin que cela ne puisse plus se reproduire)
Ces deux démarches étant bien évidemment complémentaires. Cet article s'intéresse à la méthode de l'arbre des causes.
L'arbre des causes est une méthode utilisée dans les entreprises pour déterminer la totalité des causes d'un accident ou d'un incident, pour les mettre en parallèle les unes par rapport aux autres et enfin pour trouver des solutions à chacune de ces causes : la suppression d'une des causes entraine logiquement la suppression de l'accident.
Sommaire
La métaphore de l'arbre des causes
Parce qu'il n'existe pas d'accident à cause unique, les causes d'un accident sont souvent aussi nombreuses que les branches d'un arbre.
L'arbre des causes est une méthodologie créée dans les années 1970 par l'INRS. Axée sur les faits, elle permet de relier les causes à l'effet (l'accident du travail).
Si l'on poursuit la comparaison à l'arbre, le tronc serait l'accident et les causes seraient les branches.
Qui participe à l'arbre des causes ?
Les acteurs importants de la prévention des risques dans l'entreprise sont invités :
- responsable sécurité
- le CHSCT, ou délégué du personnel à défaut
- le responsable hiérarchique de l'accidenté
- toute personne pouvant apporter des éléments de réponse : accidenté lui-même, les témoins...
- un garant de la méthode dite de "l'arbre des causes"
Les règles de base
Un arbre des causes vise à comprendre un accident" que celui-ci soit un accident du travail ou non, la démarche ne consiste pas à juger, ni à trouver un coupable mais à identifier les causes de l'évènement. Une fois identifiées les causes, il faut identifier les facteurs ayant généré l'évènement qu'ils soient d'ordre technique, organisationnel ou humain
En aucun cas les attaques personnelles n'ont place dans une enquête.
Le matériel nécessaire
Un grand paper-board, des feutres, du ruban adhésif... et des murs pour afficher les pages au fur à mesure du noircissement. Idéalement, disposer de feuilles de papier de couleur sur lesquelles on peut noter les faits (voir après).
Le recueil des faits
La première étape consiste à recueillir les faits. Les faits sont les différents éléments connus qui ont trait de près ou de loin à l'accident. Les faits examinés doivent être, concrets, factuels et le plus précis possible. Le recueil des faits doit se faire le plus rapidement possible après l'évènement accident. Sur le lieux même de l'accident afin que les éléments techniques ou matériels ayant contribué à l'accident ne soient pas corrigés, enlevés ou déplacés.
Différentes méthodes peuvent être utilisées pour ce recueil qui se doit d'être aussi exhaustif que possible :
- le brainstorming
- le diagramme d'Ishikawa ou arête de poisson ou encore 5M (pour méthode, moyen, main-d'œuvre, matière, milieu).
Il est très visuel, donc pédagogique, de noter chaque fait sur une feuille (type A5). Pourquoi pas d'ailleurs une couleur par M ? À chacun de voir.
Un fait peut être:
- Une action "Tom se déplace à pied"
- Un état "Le sol est humide"
Un fait doit être:
- Concret
- Précis
- Avéré
Un fait ne doit pas être:
- Une opinion "à mon avis"
- Un jugement "Il accomplit mal sa fonction"
- Une interprétation / une hypothèse "Je pense que Tom était en retard"
L'articulation des faits : la naissance de l'arbre
De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche afin que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits.
À droite du tableau, on note l'accident (on peut coller le papier Accident du travail)
On détermine la ou les causes immédiates en se posant la question "Qu'a-t-il fallu pour l'accident advienne?".
Pour chaque cause trouvée, il faut se poser les deux questions suivantes:
- "Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant survienne?" Cette étape permet de supprimer toutes les informations inutiles.
- "Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait suivant?" Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations utiles.
On arrête de chercher les causes des causes dans les cas suivants:
- l'action ou l'état est "normal", par exemple:
Il pleut → Le sol est humide. Le fait qu'il pleuve est un état normal dans une région tempérée, il est inutile d'en chercher les causes. Ou encore: L'agent d'entretien a nettoyé le sol → Le sol est humide L'entretien faisant partie de son travail, c'est une action normale, il est inutile d'en chercher les causes. Par contre: Le bidon d'eau est percé → Le sol est humide "percé" n'est pas l'état normal d'un bidon en utilisation, il convient d'en chercher la cause.
- L'action ou l'état concerne la vie privée d'un agent.
Il a fait la fête la veille → il est fatigué → Il n'est pas concentré. Ce genre de suite de causes n'a pas lieu d'apparaitre dans l'arbre, d'autant plus qu'aucun plan d'action ne pourra être mis en place sur des sujets en dehors du champ de compétence de l'entreprise.
- La cause n'est pas trouvée.
On peut marquer un point d'interrogation. ? → Le président a dissout l'assemblée
Évidemment, au fur et à mesure que l'accident est expliqué, on constate : - des ramifications de plus en plus longues - un éloignement relatif du fait accidentel.
L'objectif est de trouver la ou plus souvent les causes racines.
Exemple d'arbre
M. X s'est coupé la main avec un couteau à la découpe des volailles.
Qu'a-t-il fallu pour que M. X se blesse ?
- qu'il soit au poste de travail de découpe des volailles (Milieu)
- qu'il dispose d'un couteau (Moyen)
- qu'il ne soit pas protégé par des gants (Moyen)
- que la bestiole soit dure de l'os (Matière)
Donc quatre branches partent de l'accident.
Prenons maintenant chaque branche et identifions les causes : Pour qu'il dispose d'un couteau qu'a-t-il fallu ?
- que la machine à découper soit en panne (Machine)
- qu'il y ait une commande urgente d'un client à préparer (Milieu)
Donc de la branche "couteau" partent deux nouvelles branches.
Posons nous maintenant la question : Pour que la machine soit en panne, qu'a-t-il fallu ?
- que l'agent de maintenance soit appelé sur une autre intervention
- que la machine ait été bloquée par une mauvaise manipulation d'un autre opérateur, faute de formation.
Etc, etc. (il est normal que certaines branches soient beaucoup plus fournies et beaucoup plus longues que d'autres)
Les conclusions de l'arbre des causes
Une fois les causes racines identifiées, on peut donc mettre en place les actions correctives pour éviter la réitération de l'accident.
Ainsi dans notre exemple, nous pourrons identifier :
- améliorer la formation à la machine à découper
- fournir des gants appropriés lors des opérations de découpe
- améliorer la planification des commandes.
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