Macrosomie fœtale

La macrosomie fœtale est une condition médicale qui est définie par un poids d'un bébé à terme de plus de 4 000 g.

Pendant la grossesse, les dimensions échographiques sont au-delà des valeurs normales maximales (97e percentile), en particulier le diamètre abdominal transverse (DAT) et la circonférence abdominale.

Épidémiologie

4,45 % des naissances, si l'on retient 4 000 g comme définition. 1,6 % pour 4 500 g. Cette incidence est en diminution. Le taux de transfert en néonatalogie est de 6 %.

4 800 g est le poids au-delà duquel le risque statistique de lésions mère-enfant est très élevé.

Causes

• Diabète gestationnel. 20 % des femmes présentant un diabète pendant la grossesse ont un enfant macrosome^{[réf. nécessaire]}.
• Mauvais équilibre glycémique chez la femme diabétique
• Multiparité. Risque relatif multiplié par 2 et même 3 si l'âge maternel dépasse 35 ans.
• Antécédent d'accouchement d'un macrosome (valeur prédictive de 95 %).
• Obésité maternelle. Faible valeur si isolée. Forte valeur si associée à une prise de poids > 16 kg.
• Dépassement de terme (prise de poids moyenne : 125 g).
• Le sexe masculin.

Les risques

La macrosomie n'entraîne aucun risque au cours de la grossesse, sauf si elle est la conséquence d'un diabète maternel. Dans ce cas, il existe en fin de grossesse un risque de mort fœtale, risque très diminué si le contrôle du diabète est correct et les enregistrements du rythme cardiaque fœtal, faits régulièrement, sont normaux.

C'est au cours du travail que peuvent survenir les difficultés : celles d'engagement ne sont pas les plus graves car elles entraînent la césarienne.

Le vrai risque obstétrical est la dystocie des épaules imprévisible qui peut aboutir :

À des lésions traumatiques fœtales : les fractures de la clavicule ou de l'humérus sont bénignes, mais l'élongation du plexus brachial entraîne un lourd handicap pour la vie si elle est permanente.

À une asphyxie fœtale : pendant le temps des manœuvres d'extraction, risque de lésions ischémo-hémorragiques cérébrales, cause de mort néonatale, d'état de mal convulsif ou de séquelles neurologiques. La dystocie des épaules survient chez 10% des fœtus de plus de 4 500 g.

Enfin, la morbidité maternelle :

• Immédiate : complication des césariennes, déchirure périnéale, hémorragie de la délivrance.
• Tardive ; prolapsus, incontinence urinaire, incontinence anale.

Dépistage

Clinique

Mesure de la hauteur utérine, périmètre ombilical, en fonction de l'âge gestationnel, d'un indice pondéral maternel. Sa sensibilité et sa spécificité sont mauvaises.

Les symptômes associés - excès de liquide amniotique, épaisseur placentaire - n'ont qu'une valeur d'orientation.

Échographie

Basée sur l'association des 3 mesures, BIP, DAT, fémur. L'élément le plus prédictif est le diamètre abdominal transverse ou la circonférence abdominale. L'erreur moyenne de 10 % en plus ou en moins signifie un résultat compris entre 3 600 et 4 400 g pour un enfant de 4 000 g.

Conduite à tenir

En fin de grossesse

La surveillance doit être particulièrement attentive (monitorage cardiofœtal, appréciation échographique du bien-être fœtal) en cas de grossesse prolongée ou de diabète.

Lors de l'accouchement

La césarienne prophylactique systématique avant le travail n'est indiquée que dans des cas exceptionnels (par exemple : macrosomie et antécédent de gros enfant avec dystocie des épaules). Un déclenchement à terme (> 38 SA) peut être indiqué chez la diabétique, où la dystocie des épaules est plus fréquente à poids égal. Un déclenchement peut également être indiqué à 40/41 SA en cas de macrosomie.

De toute manière, c'est un accouchement à risque : consultation anesthésique préalable souhaitable en vue d'une analgésie péridurale, d'indication obstétricale ; information claire des futurs parents ; toute anomalie du déroulement du travail doit faire reconsidérer la conduite à tenir ; l'équipe complète doit être présente en salle au moment de l'expulsion (obstétricien, anesthésiste, pédiatre).

La voie d'accouchement est la voie basse à condition d'avoir un bassin normal clinique, une présentation céphalique et d'avoir évalué la confrontation céphalo-pelvienne.