- Cirrhose biliaire primitive
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Classification internationale
des maladiesCIM-10 : K74.3 La cirrhose biliaire primitive est une maladie auto-immune chronique des voies biliaires. Elle est due à une destruction progressive des canaux biliaires interlobulaire, responsable d'un désordre cholestatique chronique.
Sommaire
Historique
Le première description en a été faite par Thomas Addison, avec Gull W, en 1851[1]. La maladie porta d'ailleurs le nom de maladie d'Addison-Gull pendant un certain temps. Elle reçoit son appellation actuelle dans les années 1950. le rôle des anticorps antimitochondries a été mis en évidence en 1965[2].
Épidémiologie
La maladie touche principalement les femmes (90% des cas)[3]. La cirrhose biliaire primitive est une maladie rare, dont la prévalence est comprise entre 40 et 400 cas par million d'individus[4]. Elle débute en général entre 35 et 55 ans. Il existe une prédisposition génétique avec un risque augmenté de développer la maladie chez les porteurs de certains variants du complexe majeur d'histocompatibilité de type II et sur deux gènes intervenant dans la synthèse de l'interleukine-2[5]. Elle est plus fréquence en Europe du Nord et aux États-Unis[6]. Elle semble plus fréquente également en cas d'infection urinaire[7]. Le tabagisme et l'utilisation de certains cosmétiques pourraient être des facteurs de risque[8].
La prévalence des porteurs d'anticorps anti-mitochondries serait d'environ 0.5 %[9], soit dix fois plus que la fourchette haute de la prévalence de la maladie.
Cause
Elle n'est pas claire. Il s'agit probablement d'une maladie auto-immune mais la forte proportion de personnes ayant des anticorps antimitochondries et ne présentant pas la maladie plaide pour une cause multi factorielle. Ainsi des facteurs chimiques ou infectieux pourraient intervenir, possiblement par similitude avec l'auto-antigène[3]. De plus, l'absence de corrélation entre la gravité de la maladie et le taux d'anticorps anti-immun, l'absence d'efficacité d'un traitement immunosuppresseur et l'existence de rares formes de la maladie sans auto anticorps font douter de l'aspect uniquement auto-immun de la maladie[3].
Clinique
Pendant une longue période (5 à 10 ans), la maladie est asymptomatique, si ce n'est l'existence d'une hépatomégalie. Seules des anomalies biologiques peuvent permettre un diagnostic précoce.
La phase symptomatique associe une altération de l'état général (asthénie) dans près de la moitié des cas[10] à des signes de cholestase : Prurit, ictère.
Les manifestations extra-hépatiques les plus fréquentes (un tiers des cas[3]) sont de type auto-mmune :
- Le syndrome de Goujerot-Sjögren.
- La maladie de Raynaud.
- Manifestations rhumatologiques de type rhumatisme inflammatoire.
- Manifestations cutanées de type sclérodermie. Le syndrome de Reynolds est défini par l'association d'une Cirrhose Biliaire Primitive et d'une sclérodermie.(généralement limitée, type CREST) (source: orpha.net)
- Toutes les maladies auto-immunes peuvent s'associer entre elles.
Examens complémentaires
La cholestase biologique associe une augmentation des phosphatases alcalines, des gamma-GT et de la bilirubine conjuguée. L'augmentation des transaminases est tardive.
La présence d'anticorps anti-mitochondrie se retrouve dans 95% des cas, dès le début de la maladie[11]. Ils sont le plus souvent présents à un titre élevé. Ils peuvent être associés à des anticorps anti-nucléaires aspect circulaire.
L'imagerie est peu parlante, non spécifique mais permet d'éliminer une cirrhose biliaire non primitive, de mécanisme obstructif ou une cholangite sclérosante primitive.
La biopsie hépatique signe le diagnostic, mais est rarement pratiquée, surtout dans les cas où les anticorps anti-mitochondrie font défaut. L'examen histologique montre alors des lésions de cholangite et des altérations des voies biliaires interlobulaires[3].
Évolution
L'évolution se fait en 4 stades :
- Stade asymptomatique avec tests hépatiques normaux. Le diagnostic peut être fait sur la présence d'anticorps anti-mitochondries.
- Stade asymptomatique avec tests hépatiques anormaux : augmentation des phosphatases alcalines et des transaminases.
- Stade symptomatique avec prurit et asthénie.
- Stade de cirrhose décompensée avec ascite, hémorragies digestives, ictère.
Traitement
La prise en charge de la maladie a fait l'objet de la publication des deux recommandations, l'une par l' European Association for the Sudy of the Liver datant de 2009[12] et l'autre, par l' American association for the study of liver diseases[13], datant de la même année.
Corticoïdes, immunosuppresseurs, D-penicillamine, colchicine, n'apportent qu'un bénéfice faible, voire nul.
L'acide ursodesoxycholique pris en continu, le plus précocément possible, a fait la preuve de son efficacité sur les symptômes et l'amélioration du bilan biologique. Les résultats sont plus discutées sur l'évolution à long terme[14],[15]. On peut aussi utiliser la cholestyramine.
Tous les traitements symptomatiques et la prise en charge spécifique des complications sont indispensables.
Les agonistes du récepteur du farnésoid X semblent avoir des résultats prometteurs[16].
Dans les formes graves, une transplantation hépatique peut être proposée. La maladie peut cependant récidiver sur le greffon mais l'évolution est habituellement favorable[3].
Liens externes
Notes et références
- Addison T, Gull W, On a certain affection of the skin, Vitiligoidea—α plana, β tuberosa. With remarks and plates, Guys Hosp Rep, 1851;7:265–276
- Walker JG, Doniach D, Roitt IM, Sherlock S, Serological tests in diagnosis of primary biliary cirrhosis, Lancet, 1965;285:827-831
- Selmi C, Bowlus CL, Gershwin ME, Coppel RL, Primary biliary cirrhosis, Lancet, 2011;377:1600-1609
- Kaplan MM, Gershwin ME, Primary biliary cirrhosis, N Engl J Med, 2005;353:1261-1273
- Hirschfield GM, Xiangdong Liu, Chun Xu et Als. Primary biliary cirrhosis associated with HLA, IL12A, and IL12RB2 variants, N Eng J Med, 2009;360:2544-2555
- Selmi C, Invernizzi P, Zuin M, Podda M, Gershwin ME, Genetics and geoepidemiology of primary biliary cirrhosis: following the footprints to disease etiology, Semin Liver Dis, 2005;25:265-280
- Burroughs AK, Rosenstein IJ, Epstein O, Hamilton-Miller JM, Brumfitt W, Sherlock S, Bacteriuria and primary biliary cirrhosis, Gut, 1984;25:133-137
- Prince MI, Ducker SJ, James OF, Case-control studies of risk factors for primary biliary cirrhosis in two United Kingdom populations, Gut, 2010;59:508-512
- Mattalia A, Quaranta S, Leung PS et al. Characterization of antimitochondrial antibodies in health adults, Hepatology, 1998;27:656-661
- Al-Harthy N, Kumagi T, Coltescu C, Hirschfield GM, The specificity of fatigue in primary biliary cirrhosis: evaluation of a large clinic practice, Hepatology, 2010;52:562-570
- Oertelt S, Rieger R, Selmi C et als. A sensitive bead assay for antimitochondrial antibodies: chipping away at AMA-negative primary biliary cirrhosis, Hepatology, 2007;45:659-65
- European Association for the Study of the Liver, EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases, J Hepatol, 2009;51:237-267
- Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ, Primary biliary cirrhosis, Hepatology, 2009;50:291-308
- Gong Y, Huang Z, Christensen E, Gluud C, Ursodeoxycholic acid for patients with primary biliary cirrhosis: an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials using Bayesian approach as sensitivity analyses, Am J Gastroenterol, 2007;102:1799-1807
- Lindor KD, Therneau TM, Jorgensen RA, Malinchoc M, Dickson ER, Effects of ursodeoxycholic acid on survival in patients with primary biliary cirrhosis, Gastroenterology, 1996;110:1515-1518
- Mason A, Luketic V, Lindor K et al. Farnesoid-X receptor agonists: a new class of drugs for the treatment of PBC? An international study evaluating the addition of INT-747 to ursodeoxycholic acid, J Hepatol, 2010;52(suppl 1):S1-S2
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